'Dat het misging met Malek F. wil niet zeggen dat er fouten zijn gemaakt'

• Etienne Verschuren

  redacteur Online

Zijn er fouten gemaakt bij de invrijheidstelling van Malek F., de verwarde man die op 5 mei drie mensen neerstak in Den Haag? Gisteren werd bekend dat de familie van F. aangifte wil doen tegen Parnassia, de ggz-instelling waar hij twee keer een aantal weken was opgenomen. F. stak kort na zijn tweede opname drie mensen neer.

Achteraf gezien lijkt het duidelijk dat er een fout is gemaakt: het incident was immers nooit gebeurd als hij had vastgezeten. Toch is het niet zo simpel, zegt Johan Leegemate, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. "Dat het nu is misgegaan betekent niet per definitie dat de afweging toen onjuist is geweest."

Volgens Leegemate is uitvoerig onderzoek nodig om vast te stellen of destijds de juiste afweging is gemaakt. "Het gaat om de vraag: wie heeft wanneer welke signalen gekregen? En is daar naar gekeken?"

Waarschuwing

Volgens de advocaat van de familie, Job Knoester, heeft de familie Parnassia meerdere keren gewaarschuwd voor F. maar werd daar weinig mee gedaan. De broer van F. zocht volgens de advocaat vanaf januari contact met de instelling, het wijkteam en het meldpunt verwarde personen.

De instelling is het niet met Knoester eens dat zij F. tegen zichzelf in bescherming had moeten nemen. Ook ontkent Parnassia dat de familie de instelling persoonlijk heeft gewaarschuwd. "Als hij bij ons niets geks doet of zegt, kunnen we hem niet langer vasthouden", reageerde Parnassia.

Eerder deze week werd bekend dat mogelijke terreurplannen van F. bekend waren bij de politie, die met een anoniem briefje werd gewaarschuwd. De zaak werd onderzocht maar de resultaten werden door een menselijke fout nooit vastgelegd. De informatie kwam bovendien niet terecht bij Parnassia, burgemeester Krikke of het Openbaar Ministerie.

"De uitkomst van het onderzoek dat nu wordt verricht kan zijn dat de ggz of de politie onvoldoende op signalen hebben gereageerd. In dat geval zouden juridische vervolgstappen kunnen volgen", stelt Leegemate. Dat hangt af van de officier van justitie. "Als de officier na onderzoek die mening deelt, komt het tot een rechtszaak. Maar de officier kan ook zeggen: ik zie geen reden om te vervolgen."

De geschiedenis herhaalt zich?

"De reflex om een schuldige aan te willen wijzen is begrijpelijk", zegt Leegemate. Hij verwijst naar vergelijkbare zaken uit het verleden. Zo was er een soortgelijke discussie na de aanslag op een winkelcentrum in Alphen aan den Rijn door Tristan van der Vlis in april 2011. Daarbij kwamen zes mensen om het leven en vielen zestien gewonden. Van der Vlis, die daarna zichzelf doodde, gebruikte drie vuurwapens waarvoor hij een vergunning had.

"Ook toen was er sprake van een gedwongen behandeling", memoreert Leegemate. De Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelde dat hulpverleners weliswaar "verwijtbaar" hadden gehandeld omdat zij de risico's niet goed hadden getaxeerd, maar tot een tuchtzaak kwam het niet.

Slachtoffers en nabestaanden spanden vervolgens een zaak aan tegen de politie, die ze verweten Van der Vlis in 2008 ten onrechte een wapenvergunning te hebben gegeven. Het gerechtshof in Den Haag oordeelde in maart van dit jaar dat de politie weliswaar fouten heeft gemaakt, maar niet aansprakelijk is. Ook de claim dat de ouders van de dader aansprakelijk waren, werd afgewezen.

Hulpverlening schoot tekort

Toch zijn er zeker ook voorbeelden van vergelijkbare zaken waarin stevig werd geblunderd, zoals bij de moord op politica Els Borst, in februari 2014. In die zaak bleek dat de hulpverlening aan moordenaar Bart van U. tekort had geschoten. Bovendien gingen politie en justitie ernstig in de fout. "De familie had de instanties meerdere malen gewaarschuwd voor Van U., die bovendien zichzelf bij de politie had aangegeven. Dat was een schoolvoorbeeld van het ontbreken van de juiste afstemming tussen de betrokken partijen."

Los van menselijke fouten kan ook het gebrek aan personeel en opnameplekken in de ggz voor problemen zorgen, zegt Leegemate. Een goed voorbeeld daarvan is de steekpartij in een metro in Amsterdam vorig jaar. Een passagier kwam om het leven, nadat een man uit het niets met een mes op hem had ingestoken. De dader bleek een patiënt van een gesloten psychiatrische afdeling van het AMC, waar hij gedwongen was opgenomen. Hij was met onbegeleid verlof.

"Die man was in het AMC beland, terwijl dat niet de beste plek voor hem was", zegt Leegemate. "Soms zijn er echter geen alternatieven. Bovendien betekent het niet dat er per se iets mis hoeft te gaan. Maar capaciteitsproblemen spelen in de ggz zeker een rol."

De dader werd deze maand veroordeeld tot een celstraf van vijf jaar en tbs met dwangverpleging. Hij werd in 2016 al eens veroordeeld voor een gewapende overval op een tankstation.

Wie is verantwoordelijk?

De vraagt dringt zich op wie verantwoordelijkheid draagt voor een verward persoon, na de gedwongen opname. "De ggz-instelling is verantwoordelijk voor de patiënt zolang de opname duurt, dus ook in het geval van onbegeleid verlof in de laatste fase van de behandeling", zegt Leegemate. "Als de gedwongen opname, waarover de burgemeester of rechter beslist, wordt beëindigd, is het even niet zo duidelijk wie de verantwoordelijkheid heeft. Totdat iemand aan de bel trekt en een instantie waarschuwt."

Een instantie die een vinger aan de pols houdt na een gedwongen opname, vindt hij geen goed idee. "Als er signalen zijn dat iemand niet geschikt is voor invrijheidstelling, moet hij gewoon worden opgenomen."

"Je kunt mensen moeilijk heel lang aan het lijntje houden", vervolgt hij. "Als je nagaat dat er ruim 800.000 ggz-patiënten zijn en er jaarlijks drie of vier gevallen zijn waarin het misgaat, kun je moeilijk beweren dat het systeem niet deugt. Hoe dramatisch ieder afzonderlijk geval ook is."