Gevaar Donny M. niet onderkend door gebrekkige overdracht

Strafinstanties en hulpverleners hebben steken laten vallen in hoe er werd omgegaan met Donny M., de man die bekend heeft de 9-jarige Gino te hebben misbruikt en vermoord. Doordat de overdracht soms onvoldoende was, werd het risico verkeerd ingeschat dat hij opnieuw een zedenmisdrijf zou kunnen begaan, concludeert het Toezicht Sociaal Domein, een samenwerkingsverband van vier rijksinspecties.

"Dit rapport laat zien hoe ingewikkeld het kan zijn om passende zorg en ondersteuning te bieden aan (jong)volwassenen met een justitieel (zeden)verleden", concludeert het rapport. "Hoewel partijen meestal volgens richtlijnen en afspraken hebben gewerkt, is er toch verbetering nodig." Het is volgens de onderzoekers niet zeker dat de dood van Gino had kunnen worden voorkomen als betrokkenen anders hadden gehandeld.

Gino werd een jaar geleden ontvoerd in Kerkrade. M. kwam snel als verdachte in beeld, omdat hij in 2017 al eens was veroordeeld voor het misbruiken en mishandelen van twee kinderen in Sittard. Na zijn arrestatie leidde hij agenten naar het lichaam van de jongen.

Veertien instanties

Het Toezicht Sociaal Domein onderzocht hoe de samenwerking verliep tussen de veertien organisaties die M. begeleidden na de eerdere veroordeling, zoals de jongeren- en volwassenreclassering, de huisarts, een jobcoach, politie en jeugd-ggz. De conclusie luidt dat de zorg en ondersteuning niet passend is geweest. De onderlinge samenwerking en afstemming was onvoldoende doordat het soms schortte aan regievoering, overdracht en nazorg. Een aantal partijen had "vooral de focus op de eigen taken".

"Zo ontstond bij de eerste overdracht het beeld bij de zorg- en hulpverleners dat het risico op herhaling van een zedendelict laag was", geeft het rapport als voorbeeld. "Dit lage recidiverisico werd verschillende malen in de keten overgenomen en herhaald. Belangrijke voorwaarden en kennis over de waarde van deze risico-inschatting raakten steeds meer op de achtergrond."

Door die verwatering kreeg bijvoorbeeld de begeleidwonen-instelling waar M. na zijn gevangenisstraf terechtkwam alleen op hoofdlijnen informatie over zijn zedendelict en werden recidiverisico, preventie en triggers nauwelijks besproken. De aandacht die daarvoor bestond, verslapte daardoor.

Patronen niet herkend

Ook werden onderliggende patronen in het gedrag van M. niet voldoende op waarde geschat. Bij de eerste veroordeling was M. omschreven als "een ernstig beschadigde jongeman" die nauwelijks leerde van straffen en volgens experts niet zonder toezicht kon. Toch werd de kans op herhaling slechts ingeschat als "matig".

In het rapport worden zaken opgesomd waarmee M. in verband werd gebracht, zoals liegen, diefstallen en inbraken bij werkgevers en een "ernstig incident" op zijn woongroep. Bewijs ontbreekt echter en de incidenten worden niet duidelijk in overdrachtsrapporten meegenomen. De politie verzuimt onderzoek te doen als er bij een arrestatie kinderporno op zijn telefoon wordt gevonden en brengt andere partijen daar niet van op de hoogte.

"Bij alle aanbieders waar M. verbleef, gebeurden incidenten. De afhandeling per incident is in de regel adequaat opgepakt," vat het rapport samen, maar het "in kaart brengen en analyseren van de incidenten en signalen over een langere tijd gebeurde niet of te weinig". Iedere nieuwe instantie moest daardoor telkens M. helemaal zelf leren kennen.

Totaalbeeld

De onderzoekers raden aan incidenten altijd in een totaalbeeld te plaatsen en waar nodig extra expertise in te schakelen. Ook moeten zorgverleners beter contact blijven houden bij een overdracht. Deze aanbevelingen gelden niet alleen voor de betrokken instanties, maar voor alle instanties die te maken hebben met zedendelinquenten.

Bovendien waarschuwen de schrijvers van het rapport dat de overstap groot is van een gesloten instelling naar begeleid wonen met meer vrijheden. Daarmee moet rekening worden gehouden door beter de vinger aan de pols te houden.

In een gezamenlijke verklaring zeggen de instanties de aanbevelingen over te nemen. "We kunnen daarmee het verdriet en gedane leed niet ongedaan maken. Wel kunnen we leren en inzicht krijgen in hoe we risico's kunnen beperken voor nu en in de toekomst. "

De zaak tegen M. wordt nog niet inhoudelijk behandeld. In augustus wordt de vijfde voorbereidende zitting gehouden.