Onderzoeksraad stelt geen directe oorzaak treinongeluk Voorschoten vast

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft niet kunnen vaststellen wat de oorzaak was van het treinongeluk in Voorschoten vorig jaar. Dat schrijft de raad in het onderzoeksrapport over het ongeluk.

In de nacht van 3 op 4 april vorig jaar botsten een passagierstrein en een goederentrein op een bouwkraan. Op de plek van het ongeluk werd die nacht aan het spoor gewerkt. Bij de aanrijding kwam de machinist van de bouwkraan om het leven.

De Onderzoeksraad concludeert wel dat de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat bij spooronderhoud te veel aanstuurt op het laten doorrijden van treinen. Dat is volgens de onderzoekers een 'verkeerde prikkel'. "Belangen als veilig werken, het beperken van de gevaren van nachtwerk en het leren van ongelukken krijgen daardoor onvoldoende aandacht."

Goederentrein op bouwkraan

Voor het onderhoud aan het spoor werden vorig jaar twee van de vier sporen vrijgehouden. De andere twee sporen zouden ook tijdelijk buiten werking worden gesteld, zodat de onderhoudsploeg op de werkplek kon komen.

Maar voordat dit gebeurde stak de kraanmachinist over, waarna een goederentrein op de bouwkraan botste. De machinist van de goederentrein raakte gewond en de kraanmachinist kwam om het leven.

Een passasgierstrein botste vervolgens op de brokstukken van de kraan, ontspoorde en brak in tweeën. In die trein zaten vijftig mensen, negentien van hen werden naar het ziekenhuis gebracht.

Door het treinongeluk werd een enorme ravage aangericht:

Hoe het kwam dat de kraanmachinist toch het spoor opreed, heeft de Onderzoeksraad niet kunnen vaststellen. In het rapport staat wel dat het onderhoud plaatsvond in een "risicovolle omgeving". Het werd gedaan bij een zogenoemde railinzetplaats, een plek op het spoor waar bouwmaterieel kan staan. In het rapport staat: "Uit een analyse van ProRail ná het ongeval blijkt dat de railinzetplaats in Voorschoten een van de meest risicovolle van Nederland is."

Zo waren werklieden ten tijde van het ongeval "aangewezen op kortdurende periodes waarin sporen buiten dienst werden genomen om hun werkplek te kunnen bereiken en verlaten". Zij konden niet duidelijk zien of sporen wel of niet in gebruik waren, meldt het rapport. Bovendien zouden de werklieden afhankelijk zijn geweest van "foutgevoelige mondelinge communicatie".

Miscommunicatie

De Onderzoeksraad heeft ook een groot aantal vergelijkbare (bijna-)ongevallen onderzocht. Uit die analyse blijkt dat miscommunicatie vaker tot (bijna-)ongelukken leidt bij werkzaamheden aan het spoor. "Voor gespreksdiscipline is het van belang dat er afspraken zijn over de wijze van communiceren en dat de werkenden hierop getraind worden."

De onderzoekers concluderen dat er in algemene zin veel aandacht is voor veiligheid bij werkzaamheden aan het spoor en dat het Nederlandse spoor tot de veiligste in de wereld behoort.

"Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor", zegt Onderzoeksraadvoorzitter Chris van Dam in een verklaring. "Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid."

Nachtwerken

Onderhoudswerkzaamheden aan het spoor gebeuren vooral 's nachts, zo ook op het moment van het ongeluk. Volgens het onderzoeksrapport waren er op basis van het rooster geen aanwijzingen voor vermoeidheid bij de kraanmachinist. Bij de leider werkplekbeveiliging en leider lokale veiligheid waren hier volgens de onderzoekers wel aanwijzingen voor. "Zij hadden (aanzienlijk) meer uren gewerkt dan op basis van de normen in de Arbeidstijdenwet toelaatbaar is."

Wel concluderen de onderzoekers dat ProRail en spooraannemers weinig aandacht hebben voor de gevolgen van nachtwerken voor de veiligheid van hun medewerkers. Ook moet er extra aandacht komen voor zzp'ers, stellen de onderzoekers. Om de roosters rond te krijgen, worden die veelvuldig in de nachtelijke uren ingezet. Zij vallen niet onder de Arbeidstijdenwet.

Reactie ProRail

Spoorbeheerder ProRail zegt in gesprek te zijn met de sector en het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat om verbeteringen aan te brengen in de risicofactoren die de raad noemt. "We willen spoorwerkers meer grip geven op hun eigen veiligheid en we onderzoeken hoe we hen kunnen faciliteren met moderne technologie."