Het vliegtuig na de crash in 2009 ANP

Bij het onderzoek naar de crash van het Turkish Airlines-toestel bij Schiphol in 2009 is de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) door Amerikanen onder druk gezet om conclusies over ontwerpfouten in de Boeing 737 NG af te zwakken. Dat schrijft The New York Times op basis van eigen onderzoek. De krant trekt ook een vergelijking met de recente crashes van de Boeing 737 MAX.

Bij de ramp kwamen negen inzittenden om het leven, onder wie de drie piloten. Volgens het onderzoeksrapport van de OVV was de crash vooral aan de piloten te wijten. Zij hadden te laat door dat het vliegtuig automatisch reageerde op foute informatie van een kapotte hoogtemeter. Toen de vliegers eenmaal doorhadden dat het toestel vlak voor de landing op Schiphol veel snelheid verloor, handelden ze niet adequaat genoeg. Het vliegtuig eindigde in een akker in de buurt van de Polderbaan.

Bekijk hier een terugblik op de Turkish Airlines-crash die de NOS eerder maakte:

De crash met het Turkish Airlines-toestel in 2009

De onderzoeksraad zou na commentaar van Amerikaanse partijen - waaronder Boeing en de Amerikaanse luchtvaartautoriteit FAA - een deelstudie van hoogleraar Sidney Dekker grotendeels uit het officiële onderzoeksrapport hebben weggelaten.

Het ongeluk is een waarschuwing die nooit serieus is genomen.

Luchtvaartonderzoeker Sidney Dekker in The New York Times

Dekker kreeg destijds van de OVV de opdracht om onderzoek te doen naar de menselijke factoren bij het vliegtuigongeluk. De hoogleraar, die inmiddels in Australië woont, is gespecialiseerd in menselijk handelen bij rampen. Hij was eerder parttime piloot op de Boeing 737.

"Het ongeluk is een waarschuwing die nooit serieus is genomen," zegt Dekker tegen The New York Times. Volgens hem en een andere, anonieme bron hebben Boeing en de FAA met succes geprobeerd om de schuld vooral bij de Turkish Airlines-piloten te leggen en niet bij ontwerpfouten in de Boeing 737 NG. De studie van Dekker legde juist de nadruk op de ontwerpfouten en de catastrofale gevolgen daarvan.

Boeing wist volgens de OVV al vijf jaar voor de crash van het Turkish Airlines-toestel dat een kapotte sensor ervoor kon zorgen dat de automatische piloot de snelheid onterecht zou verlagen. Maar Boeing zag dat niet als veiligheidsrisico omdat de piloten in zo'n geval altijd zouden ingrijpen.

Boeing kwam alsnog met een software-update voor het probleem - net als later bij de 737 MAX - maar die werkte niet op oudere varianten van het toestel. Het neergestorte Turkish Airline-toestel was zo'n oudere variant. Uit het rapport van Dekker blijkt bovendien dat belangrijke informatie over het eventuele kapotgaan van hoogtemeters niet in de handleiding voor piloten stond.

Niet het juiste gewicht gegeven

Een aantal conclusies van Dekker belandde wel in het rapport van de OVV, maar volgens luchtvaartanalisten die met The New York Times spraken is aan zijn bevindingen niet het juiste gewicht gegeven. Volgens Dekker is maar ongeveer een A4'tje van zijn negentig pagina's tellende rapport in het eindrapport meegenomen.

Kennis over die ontwerpfouten had een verschil kunnen maken bij het bouwen van de Boeing 737 MAX, stelt de krant. In oktober 2018 en maart 2019 crashten twee toestellen van dat type, in Indonesië en Ethiopië. Door een ontwerpfout (die problematisch is als er een sensor kapot gaat) werd de neus van het toestel automatisch naar beneden gedrukt - het lukte de piloten niet om die automatische beweging ongedaan te maken.

'Unieke omstandigheden'

In een reactie zegt Boeing in de krant dat de ongelukken met de 737 MAX en het Turkish Airlines-toestel niet te vergelijken zijn. "Het gaat om fundamenteel andere systeeminstellingen en fases van de vlucht." Ook volgens de FAA waren de omstandigheden van alle ongelukken "uniek".

Boeing zegt daarnaast dat het "gebruikelijk en essentieel is" om intensief samen te werken met onderzoeksautoriteiten.

STER reclame