Nieuwsuur

​Nachtelijk toezicht gehandicapten: tekortkomingen bij zes sterfgevallen

Nieuwsuur

Sinds 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg zes gehandicapteninstellingen op de vingers getikt voor zorg in de nacht die tekortschoot. In die instellingen overleed een bewoner waarbij 's nachts een uitluistersysteem werd gebruikt.

Dat systeem - een soort geavanceerde babyfoon - is bedoeld om bewoners vanaf een afstand in de gaten te houden, personeel is vaak niet meer fysiek aanwezig in de woningen van bewoners. De Inspectie weet niet of deze techniek de zorg veiliger of onveiliger maakt.

Aanhoudend geluid

Familieleden van bewoners maken zich zorgen over de risico's en de veiligheid tijdens de nacht. Nieuwsuur berichtte vorige maand over Jobs Gerverdinck die in 2014 in de ochtend dood werd aangetroffen in zijn kamer. Het uitluistersysteem had wel een klap geregistreerd, maar het personeel had de instructie om pas bij aanhoudend geluid te gaan kijken.

De Inspectie deed onderzoek naar zijn dood en concludeerde dat het toezicht 's nachts onvoldoende was en dat het uitluistersysteem niet doeltreffend was ingezet. Gerverdinck blijkt nu een van de zes overleden bewoners van gehandicapteninstellingen te zijn waar de Inspectie de afgelopen vijf jaar onderzoek naar deed.

We hebben de overtuiging dat instellingen er meer van leren als ze zelf onderzoek doen.

Joke de Vries, hoofdinspecteur

Gezondheidsjurist Brenda Frederiks denkt dat het niet bij deze zes gevallen blijft. "Dit kan een topje van de ijsberg zijn. We weten dat uitluisteren nu bijna in elke instelling wordt gebruikt. Er kunnen nog veel meer gevallen zijn. Het zou ook kunnen gaan om ernstig letsel - dat er toch iets heel ergs vervelends is gebeurd - met grote gevolgen."

"Iemand die uit bed is gerold, lange tijd op de grond heeft gelegen of een andere cliënt wat heeft aangedaan. Dat kan natuurlijk ook", zegt Frederiks. "Als het systeem niet goed functioneert of niet op tijd goed wordt gehoord, dan valt dat niet onder overlijden, maar dat zou dan ook gemeld moeten worden."

Calamiteitenmelding

In de wet staat: 'Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.'

Opvallend is het geringe aantal onderzoeken dat de Inspectie doet naar sterfgevallen in de gehandicaptensector. In totaal komen er bij de Inspectie jaarlijks 36 calamiteitenmeldingen binnen vanwege onverwacht overlijden in de sector. Sinds 2013 onderzocht de Inspectie slechts enkele van deze meldingen.

Hoofdinspecteur Joke de Vries zegt dat instellingen zelf onderzoek moeten doen naar calamiteiten. "Instellingen sturen ons vervolgens het rapport en dan bekijken wij of we dat goed genoeg vinden."

De hoofdinspecteur zegt uit te gaan van het zelflerende vermogen van instellingen. "Maar ik begrijp ook dat mensen dit vreemd vinden. Aan de andere kant hebben we de overtuiging dat instellingen er meer van leren als ze zelf onderzoek doen."

Twijfels

Aan de zes instellingen met een sterfgeval legde de Inspectie zogenoemde 'verbetermaatregelen' op. Zo moesten de instellingen betere afspraken maken over het gebruik van de uitluistersystemen en moest de overdracht tussen de dag- en nachtdiensten beter.

Maar heeft de Inspectie ook gecontroleerd of deze verbetermaatregelen zijn uitgevoerd? "Ik weet dat niet", zegt De Vries. "Normaal gesproken gebeurt dat wel, maar in deze gevallen weet ik dat niet."

Uit een interne analyse van de Inspectie blijkt dat de inspecteurs zelf twijfels hebben over de verbetermaatregelen die instellingen moeten doorvoeren. Ze zeggen het minst tevreden te zijn over de borging en evaluatie van de beoogde aanpassingen. "Het invoeren van de verbetermaatregelen gebeurt niet overal even goed, dat klopt", zegt De Vries. "We zijn nu bezig om na te gaan op welke manier al die instellingen de verbetermaatregelen die ze van ons moeten nemen ook daadwerkelijk invoeren."

Gezondheidsjurist Frederiks vindt dat de Inspectie duidelijker toezicht moet houden op de inzet van uitluistersystemen. "Ik vind dat gezien de cijfers die er nu liggen en gezien de onduidelijkheid in het veld rondom de inzet van uitluisteren, de Inspectie dit als thema zou moeten oppakken de komende jaren."

Frederiks ziet veel risico's. "We weten ook dat er grote tekorten zijn aan personeel, in de ouderen- en gehandicaptenzorg. Dan zou ik denken als Inspectie, neem het als speerpunt en we gaan kijken hoe het gaat."

De brancheorganisatie van de gehandicaptenzorg (VGN) laat in een reactie weten zelf een onderzoek te starten naar de nachtzorg in de gehandicapteninstellingen." We merken dat bij cliënten, familieleden, maar ook bij medewerkers, soms vragen ontstaan over die organisatie van de nacht. We willen met ons onderzoek op die vragen echt een antwoord geven en waar nodig de zorg verbeteren."

Bekijk hier de drie reportages over de nachtzorg in de gehandicaptensector:

1/3Nachtzorg gehandicapten: tekortkomingen bij zes sterfgevallen
2/3Onderzoek: veiligheid gehandicapten in de nacht in gevaar?
3/3Ouders gehandicapten en Inspectie zien risico's zorg op afstand