Ruim 900 calamiteiten gemeld bij Inspectie Gezondheidszorg
Hugo van der Parre
Researchredacteur
De afgelopen maanden waren er verschillende berichten over ziekenhuizen die calamiteiten niet hebben gemeld. Zaken uit het UMC Utrecht, het AMC in Amsterdam, de Ter Gooi Ziekenhuizen in Hilversum en Blaricum en het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven haalden het nieuws. Maar hoeveel incidenten en calamiteiten worden er wel gemeld?
De Nederlandse ziekenhuizen hebben afgelopen jaar minstens 909 calamiteiten gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Inspectie heeft naar 29 van deze zaken een eigen onderzoek ingesteld, blijkt uit cijfers die de ziekenhuizen op verzoek van de NOS hebben aangeleverd.
De Inspectie had laten weten dat ze die cijfers niet uit haar systemen kon halen.
In totaal hebben artsen en verpleegkundigen ten minste 233.000 incidenten in de patiëntenzorg intern bij hun ziekenhuis gemeld. Het gaat hier om gebeurtenissen waarbij de zorg op een of andere wijze niet goed ging. Ernstige incidenten met blijvende schade of de dood tot gevolg, worden aangemerkt als calamiteiten.
Dat waren er vorig jaar dus 909, veel meer dan vroeger: in 2009 bijvoorbeeld, werden er volgens de Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen (NVZ) maar 243 calamiteiten gemeld bij de IGZ. In 2010 werden er volgens de IGZ ruim 700 calamiteiten en mogelijke calamiteiten gemeld.
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen juicht de openheid van de ziekenhuizen toe.
"Ik ben ontzettend blij dat de ziekenhuizen jullie openheid hebben gegeven over hun calamiteiten", zegt Van Diemen. "Een aantal jaren geleden zou dit niet gebeurd zijn. Dat zegt iets over wat er in ziekenhuizen gaande is met het leren en verbeteren na fouten."
Ook de kwaliteit van de onderzoeken door de eigen calamiteitencommissies van de ziekenhuizen is volgens Van Diemen de afgelopen jaren sterk toegenomen. "Wij toetsen dan of die ziekenhuizen de verbeterpunten die uit zo'n onderzoek komen daadwerkelijk uitvoeren. Dat doen we bijvoorbeeld met onaangekondigde bezoeken", zegt Van Diemen. Maar als een calamiteitenonderzoek goed is uitgevoerd, doet de IGZ het niet over.
Verantwoordelijkheidsgevoel
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) zegt in een reactie dat elke calamiteit er natuurlijk een te veel is, maar dat 909 calamiteiten, afgezet tegen 4,3 miljoen opnames per jaar, betekent dat het echt fout gaat bij maar 2 op de 10.000 opnames. Dat is 0,02 procent.
De meldingen maken volgens de NVZ duidelijk dat de medewerkers een groot verantwoordelijkheidsgevoel en veiligheidsbewustzijn hebben. "Het veilig melden van incidenten - zonder dat er direct een schuldvraag aan wordt gekoppeld - is belangrijk om oorzaken te kunnen achterhalen. Het voornaamste doel is dat de zorg kan worden verbeterd."
Systeemfouten
Hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein (TU Delft) vindt het jammer dat er zo weinig zaken door de IGZ zelf worden onderzocht. "Vaak zie je dat de ziekenhuizen in hun analyses de zorgprofessional de schuld geven. Maar in de praktijk zitten er vaak valkuilen in het systeem van zaken die niet herkend worden, zoals een hoge productiedruk of een ontwerpfout in de apparatuur."
Klein pleit voor meer transparantie over calamiteiten. "Er moet, zoals in de luchtvaart, meer (geanonimiseerde) openheid komen bij zowel de IGZ als de ziekenhuizen over incidenten." Alleen op die manier kan de hele sector leren van de fouten van anderen.
Van Diemen streeft die transparantie ook na. "Ik zou het fantastisch vinden als de ziekenhuizen de informatie met elkaar gaan delen, want zorgverleners leren vooral van elkaar." Volgens Van Diemen zijn er ook al ziekenhuizen die samen praten over hun calamiteiten.
Maar ook de IGZ heeft daarbij een rol, vindt ze. "Twee jaar geleden hebben we gezegd dat links-rechtsverwisselingen niet mogen voorkomen als het protocol gevolgd wordt." Dat zijn operaties waarbij de patiënt aan het verkeerde been of de verkeerde arm wordt geopereerd. "Als we dus een signaal oppikken dat dit toch gebeurt, dan spreken we daar de wetenschappelijke verenigingen of de ziekenhuizen op aan."
