'Kan de inspectie dan niet vertellen hoeveel calamiteiten er zijn?'
Hugo van der Parre
Researchredacteur
Bestuurders en kwaliteitsfunctionarissen van Nederlandse ziekenhuizen zijn verbaasd dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet in staat is om de NOS te vertellen hoe vaak ziekenhuizen melding maken van een calamiteit. "De Inspectie heeft die cijfers in ieder geval over de laatste jaren", zegt een bestuurder van een middelgroot ziekenhuis.
"Ik ben een jaar of twee geleden zelfs bij een presentatie geweest waarin die cijfers getoond werden", zegt hij. "Het aantal meldingen van calamiteiten door ziekenhuizen varieerde in die cijfers van 4 tot 65."
De bestuurders reageren op het nieuws dat er vorig jaar minstens 909 calamiteiten zijn gemeld bij de Inspectie. Dat cijfer komt uit een NOS-enquête waaraan op een na alle ziekenhuizen hebben meegewerkt.
Ongeloof
Uit andere ziekenhuizen komen vergelijkbare reacties. "Hoe kan dat nou", reageert een groot ziekenhuis via zijn woordvoerder. "Als wij netjes onze calamiteiten melden aan de IGZ, dan kan het toch niet zo zijn dat zij die meldingen niet terug kunnen vinden?"
Op 2 januari zond de NOS een reportage uit over een calamiteit die door het AMC in Amsterdam niet gemeld was bij de IGZ. Die dag vroegen we de Inspectie hoe vaak per jaar Nederlandse ziekenhuizen calamiteiten en mogelijke calamiteiten melden bij de IGZ.
WOB
Na de nodige contacten bleef de Inspectie volhouden dat de gevraagde gegevens niet uit de systemen te halen waren. Daarop heeft de NOS met een beroep op de Wet Openbaarheid Bestuur (WOB) om de gegevens over de jaren 2010 tot en met 2015 gevraagd.
In afwachting daarvan hebben we ook alle 90 ziekenhuizen aangeschreven. Die hebben allemaal - op het ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten na - de gevraagde gegevens geleverd.
Zo'n 20 ziekenhuizen verwezen ons aanvankelijk naar de Inspectie om antwoord op onze vraag te krijgen. Zij waren allemaal zeer verbaasd dat de IGZ zei de gevraagde cijfers niet te kunnen verstrekken. Daarop hebben ze dat zelf maar gedaan.
Reactie Inspectie
De Inspectie voor de Gezondheidszorg zegt in een reactie "terughoudend" te zijn met het naar buiten brengen van informatie over calamiteiten. Het is volgens inspecteur-generaal Van Diemen een heel gevoelige kwestie of er echt geleerd wordt van fouten in de zorg. "Zelfs als het gaat om het aantal calamiteiten. En als je die informatie naar buiten brengt moet je dus zuiver zijn in wat je meldt."
Volgens haar is het probleem dat de Inspectie meldingen krijgt waarvan pas later wordt vastgesteld of het echt om een calamiteit gaat. "Dat wil je weten als de media vragen stellen over dergelijke calamiteiten."
Van Diemen is bang dat als de IGZ informatie naar buiten brengt die niet helemaal klopt, bijvoorbeeld omdat nog niet definitief is vastgesteld of het echt om een calamiteit ging, ziekenhuizen misschien minder geneigd zullen zijn calamiteiten te melden bij de Inspectie. Dat is overigens verplicht. "We hebben nu juist voor elkaar gekregen dat ziekenhuizen zich vrij voelen om goed te kijken naar risicovolle momenten in de zorg. En dat is wat nodig is voor patiënten."
Openheid
Pas sinds 2015 onderzoeken de ziekenhuizen hun calamiteiten allemaal op een vergelijkbare manier, vertelt Van Diemen. Dat maakt het voor de Inspectie makkelijker om de kwaliteit van die onderzoeken te toetsen en om te controleren of de noodzakelijke verbeteringen doorgevoerd worden.
Zij denkt dat het daardoor met ingang van dit jaar makkelijker is om gegevens over calamiteiten te geven. "Hopelijk zullen we dat in de loop van dit jaar per kwartaal kunnen gaan doen. Maar ik vind het heel mooi dat ziekenhuizen nu al heel open zijn geweest naar de NOS."
