Chirurg open over fout: ik opereerde verkeerde lies
Hugo van der Parre
Researchredacteur
Chirurg Marc van Tilburg van het Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk is een verklaard voorstander van openheid over medische fouten. Een opvatting die ook is gevormd door eigen ervaringen.
De emotie klinkt nog door in zijn stem als hij vertelt over de fout die hij nu al weer drie jaar geleden maakte. "Het was een klassieke links-rechts-verwisseling", vertelt hij. "Bij een patiënt die ik aan een liesbreuk moest opereren."
Uit cijfers van de ziekenhuizen blijkt dat het afgelopen jaar minstens 909 calamiteiten gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie heeft naar 29 van deze zaken een eigen onderzoek ingesteld.
Dertiende operatie
De calamiteit die Van Tilburg beging was een aaneenschakeling van kleine fouten, vertelt hij. "Het was al mijn dertiende operatie die dag. De patiënt had op de voorbereidingskamer al een ruggenprik gehad en er zat vrij veel tijd tussen die prik en de ingreep, omdat het ok-team net wisselde."
En dan was er ook nog de getekende pijl bij de lies die geopereerd moest worden. "Die was afgeplakt omdat de draden van het elektrische mes daar aan het been van de patiënt vastgezet waren." Net voor de ingreep was de patiënt door de ruggenprik niet meer in staat om te voorkomen dat Van Tilburg de verkeerde lies opereerde.
"Ik heb alles weer dichtgemaakt en pas toen ik na afloop de papieren invulde, ontdekte ik mijn fout." Van Tilburg heeft de patiënt meteen verteld dat hij de verkeerde lies geopereerd had. "En ik heb direct de Raad van Bestuur geïnformeerd en die hebben de calamiteit meteen bij de Inspectie gemeld."
Begrip
De patiënt was boos op Van Tilburg. "Uiteraard. Hij heeft van ons de rapporten gehad die we aan de IGZ hebben gestuurd en heeft daar zelf ook een gesprek gehad."
"Uiteindelijk toonde hij er ook begrip voor dat ik zo'n fout gemaakt heb. Mijn openheid heeft daar zeker aan bij gedragen. Hij merkte dat ik er echt mee zat, dat het me emotioneerde."
"Je moet calamiteiten melden en je data delen, zodat ook anderen ervan kunnen leren. Ik doe dat waar ik maar kan. Op congressen, in gesprekken met collega's, overal. Openheid over fouten maakt ons als artsen allemaal beter."
