'AMC had problemen na operatie moeten melden'

Het Amsterdamse ziekenhuis AMC had de problemen die ontstonden na de operatie van een drie maanden oude baby meteen moeten melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat zegt Martin Buijsen, hoogleraar recht en gezondheid.

"Elke gebeurtenis die onverwacht of onvoorzien is, moet gemeld worden", aldus Buijsen. Het AMC deed dat niet, omdat er sprake zou zijn van een complicatie. Die hoeven niet aangekaart te worden.

Maar het onderscheid tussen een complicatie en een calamiteit is soms erg arbitrair, zegt Buijsen. "En bij twijfel zouden incidenten altijd gemeld moeten worden. Beter een keer te veel dan een keer te weinig naar de IGZ."

Fouten

Dat het AMC niet naar de inspectie is gestapt is volgens Buijsen, die zitting heeft in een aantal raden van toezicht van ziekenhuizen, niet uitzonderlijk. "Er lopen altijd wel een paar dossiers met calamiteiten. Harde cijfers zijn er niet, maar uit een onderzoek van een aantal jaar geleden blijkt bijvoorbeeld dat 20 procent van de ziekenhuizen die incidenten niet meldt in het jaarverslag. Dat moet wel."

Het zijn volgens hem allemaal indicaties dat er in ziekenhuizen niet over fouten wordt gesproken. "Een incident dat ernstige gevolgen heeft voor patiënten dient altijd gemeld te worden. Na onderzoek kan alsnog blijken dat het om een complicatie gaat, maar dan is het in ieder geval goed onderzocht."

Rangen en standen

Ziekenhuizen zijn volgens Buijsen vaak bang voor reputatieschade of aansprakelijkheid. Daarbij is het moeilijk om artsen aan te spreken op fouten. "Er heerst nog steeds een cultuur van rangen en standen. De gesprekscultuur is niet helemaal optimaal."

Het is aan het ziekenhuisbestuur om daar iets aan te doen, vindt Buijsen. Verder zou er in de opleiding van artsen en verpleegkundigen meer aandacht moeten komen voor gesprekken over mogelijke fouten en moet de IGZ boetes opleggen aan ziekenhuizen die calamiteiten niet melden.

Van excuses dat een melding te veel gedoe zou zijn, wil Buijsen niets weten. "Dat is helemaal niet zo bewerkelijk. Dan moet je vervolgens goed onderzoek doen, maar dat mag je na een ernstig incident ook verwachten."