UMCG leerde van affaire rond baby Jelmer
In het UMCG ging het in 2007 mis bij een darmoperatie van baby Jelmer. Hij werd zwaar gehandicapt, geestelijk en lichamelijk, wakker uit de narcose. Het ziekenhuis meldde de calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat was volgens de Nationale ombudsman zo ongeveer het enige dat het ziekenhuis goed deed bij de afwikkeling van dit dramatische incident.
Vandaag werd bekend dat het Amsterdamse ziekenhuis AMC een calamiteit van anderhalf jaar geleden niet heeft gemeld bij de IGZ. Recent kwam ook het UMC Utrecht al in het nieuws omdat het ziekenhuis twee calamiteiten met dodelijke afloop niet had gemeld.
Interne commissie
Als reactie op de affaire rond baby Jelmer heeft het UMCG in Groningen een Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) opgezet. Dat is een interne commissie die alle gemelde incidenten in het ziekenhuis onderzoekt en bepaalt welke in welke gevallen ook de Inspectie moet worden ingeschakeld.
De CCP probeert het interne meldproces in een veilige cultuur te organiseren, waarbij mensen niet meteen veroordeeld worden als ze betrokken zijn bij een medische fout.
Ondersteuning
Tegelijk is er een systeem van peer support (ondersteuning door gelijken) opgezet. Artsen of verpleegkundigen die een fout maken krijgen, als ze dat willen, ondersteuning van speciaal getrainde collega's. Bij het verwerken van hun fout, maar ook bij het praten erover met de slachtoffers of hun nabestaanden.
De peer support is ontwikkeld door hoogleraar Jo Shapiro uit Boston. Shapiro is benoemd tot bijzonder hoogleraar in Groningen en komt twee keer per jaar naar Nederland om artsen en verpleegkundigen te trainen. Ook doet ze onderzoek naar het effect van de peer support.
Meldingen
Het aantal meldingen bij de CCP en bij de IGZ neemt licht toe. In 2012, voor de oprichting van de commissie, waren er in het UMCG zeventig interne meldingen van ernstige incidenten. Daarvan zijn er 27 als calamiteit gemeld bij de Inspectie.
Na de start van de CCP in 2013 waren er 99 meldingen, waarvan er 31 zijn doorgegeven aan de IGZ. In 2014 waren het er 124 en 33.
