Ook AMC meldde medische calamiteit niet
Opnieuw heeft een ziekenhuis een ernstig incident na een operatie niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het Amsterdamse ziekenhuis AMC meldde een calamiteit die anderhalf jaar geleden optrad niet bij de IGZ, blijkt uit gegevens die de NOS in handen heeft.
Artsen en ziekenhuizen zijn verplicht om calamiteiten te melden, maar soms beoordelen ziekenhuizen die zelf als complicaties die nu eenmaal kunnen optreden. In dat geval hoeft de IGZ niet te worden ingelicht. Recent kwam het UMC Utrecht al in het nieuws omdat het ziekenhuis twee calamiteiten met dodelijke afloop niet had gemeld en in een derde geval te laat aan de bel trok.
Pasgeboren baby
De zaak bij het AMC gaat over de operatie van een drie maanden oude baby. Een ervaren kno-arts van het Amsterdamse ziekenhuis voerde die uit. Het jongetje had problemen met zijn ademhaling. Bij de operatie werd zijn strottenhoofd iets verruimd en werd tegelijk zijn strottenklepje een beetje opgetrokken. Die bijzondere, gecombineerde operatie wordt in andere centra niet gedaan.
Kort na de operatie ging het mis. Een hechting in het keeltje van de baby had losgelaten. Achteraf bleek, uit onderzoek van het AMC zelf, dat niet het juiste hechtdraad was gebruikt.
Bovendien bleek uit dat onderzoek dat er geen echte harde reden was voor het uitvoeren van de operatie, zo staat te lezen in het verslag van het calamiteitenonderzoek dat het AMC heeft uitgevoerd op verzoek van de Inspectie (IGZ).
Calamiteit
De operatiewond werd opnieuw gehecht. Na een paar dagen verslechterde de toestand van de baby opnieuw. Er bleek een scheurtje in zijn strottenklepje te zitten en er was sprake van weefsel dat aan het afsterven was.
Hij werd acuut opnieuw geopereerd aan zijn strottenklepje. Dat sluit de luchtpijp af bij het slikken, zodat er geen voedsel of drinken via de luchtpijp in de longen kan komen. Een deel van het klepje is verwijderd. De baby is daarna tot ver in het voorjaar van 2015 per sonde gevoed. Sindsdien krijgt hij gepureerd voedsel.
Niet gemeld
Het AMC heeft dit ernstige incident niet gemeld bij de IGZ, omdat het volgens het ziekenhuis niet om een calamiteit ging maar om een complicatie. Het AMC noemt de complicatie wel ernstig en betreurt de gevolgen.
De wet lijkt de opvatting van het ziekenhuis tegen te spreken. De Kwaliteitswet zorginstellingen omschrijft een meldingsplichtige calamiteit als "een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid". Daar lijkt in deze casus onmiskenbaar sprake van.
De ouders van de baby hebben geklaagd bij de klachtencommissie van het AMC. Die verklaarde in haar uitspraak van 10 juni 2015 de klacht op twee van de drie punten ongegrond.
Te somber
De arts had volgens de commissie geen "vermijdbare en verwijtbare fouten" gemaakt. Verder vond de commissie niet dat de kinderartsen van de Intensive Care voor kinderen onvoldoende hun medeverantwoordelijkheid voor de zorg hadden genomen.
Wel oordeelde de commissie dat de behandelend arts eind september 2014 te sombere conclusies had getrokken op basis van beelden die gemaakt waren met een camera die met een slangetje in de keel van het jongetje gebracht was. Dat was ook al gezegd door een expert van het Erasmus MC die de beelden beoordeeld had.
Calamiteitenonderzoek
Hoe anders oordeelde de interne commissie van het AMC die een calamiteitenonderzoek heeft uitgevoerd nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg om meer informatie over de behandeling van de baby had gevraagd.
De commissie constateert zes tekortkomingen in het verloop van de behandeling waarvan er sommige in verschillende onderdelen uiteenvallen. De commissie formuleert in haar rapport van eind augustus 2015 tien verbeterpunten. De ziekenhuisdirectie heeft al die aanbevelingen overgenomen.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg bevestigt dat er onderzoek wordt gedaan naar deze casus. Zo lang dat onderzoek loopt, wil de IGZ geen commentaar geven.
De SP heeft Kamervragen gesteld over de kwestie aan minister Schippers van Volksgezondheid.