Het is een boek met 350 psychiatrische diagnoses. De 'DSM', de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Afgelopen maand verscheen in Amerika het vijfde deel. Binnenkort komt de Nederlandse vertaling uit. Hoe groot is de macht van deze psychiatrische encyclopedie? En wat zijn de consequenties?
Definitie
In het begin van de vorige eeuw heerste er chaos binnen de psychiatrie. Iedere psychiater en elke kliniek had een eigen definitie van wat een patiënt precies mankeerde. Collega-psychiaters konden daarom niet goed met elkaar communiceren. Op internationaal niveau was wetenschappelijk onderzoek binnen de psychiatrie vrijwel onmogelijk; iedere psychiater hanteerde immers andere termen en definities.
Naslagwerk
Daarom werd in de jaren vijftig het eerste deel van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) geschreven. In dit boek werden tientallen psychiatrische 'diagnoses' omschreven en kregen zij een naam, bijvoorbeeld: schizofrenie. Dit leek het begin van de psychiatrie als serieuze wetenschap. Inmiddels is de DSM uitgegroeid tot een omvangrijk naslagwerk van wel 350 verschillende diagnoses. Psychiater Jan Swinkels: "Voor de DSM was er niks. Dan had je psychiaters in Groningen, in Londen, in Amerika, die allemaal een andere taal spraken. En dokters willen graag symptomen op de een of andere manier ordenen, en afspreken: dit noemen we een psychose, dit noemen we een depressie, enzovoorts. Daarop kan je vervolgens een beleid formuleren."Ook voor patienten is het vaak prettig om een diagnose te krijgen; eindelijk zijn al hun problemen gevat in een naam, die een oplossing suggereert. Vaak wordt aan de diagnose ook een behandeling en/of medicatie gekoppeld die erg gunstig kan zijn voor een patiënt.
Symptomen
Maar er is de laatste jaren steeds meer kritiek op dit 'telefoonboek van psychiaters'. Met name uit de hoek van de psychiaters zelf klinken harde woorden. Een groot bezwaar is dat de diagnoses in de DSM geen ziektes zijn, zoals deze in de reguliere zorg bestaan, maar wel steeds vaker zo worden geïnterpreteerd.
Uitgangspunt
De diagnose Asperger is gebaseerd op een aantal symptomen die men bijeen heeft geplaatst, onder de titel Asperger. Op die manier kunnen psychiaters er onderling gemakkelijker over spreken. Maar men moet het niet verwarren met een echt ziektebeeld, zoals bijvoorbeeld longontsteking dat is. Toch functioneren de DSM-labels als uitgangspunt voor psychiatrisch onderzoek. De samenleving is er inmiddels zo op gefixeerd dat veel mensen nu denken dat de DSM-diagnoses werkelijk bestaan.
Stereotype
Psychiater Jim van Os vindt het een gevaarlijke ontwikkeling. "De DSM is niets meer dan een afsprakenboek tussen clinici, een verzameling van symptomen die op een bepaalde behandeling reageren. Toch denkt men nu vaak dat die diagnoses echte ziektebeelden zijn met een biologische achtergrond, waar een specifieke behandeling bij past. Mensen die symptomen hebben die wij ooit onder de naam 'schizofrenie' hebben geschaard, heten nu bijvoorbeeld 'schizofreen'. Die mensen worden gezien als mensen met een ziek brein, die er nooit meer bovenop komen. Er wordt een stereotype van gemaakt, terwijl schizofrenie als ziektebeeld helemaal niet bestaat. En patiënten met schizofrenie zijn allemaal heel verschillend."
Gedwongen diagnosticeren
Toch kunnen psychiaters die niet achter de DSM staan, het boek ook niet negeren. In Nederland zijn psychiaters en psychologen sinds 2008 verplicht om aan iedere patiënt een diagnose uit de DSM te geven. Doen zij dit niet, dan wordt een behandeling niet vergoed door de verzekeraar.
Financieringssysteem
De Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) werd vroeger gefinancierd via een zogenaamd budgetteringssysteem. Vanuit de AWBZ werd ieder jaar een budget beschikbaar gesteld per regio, van waaruit behandelingen bij psychiaters en psychologen vergoed werden. Er golden vaste tarieven. Een onafhankelijk arts controleerde of de behandelingen van psychiaters en psychologen juist en kwalitatief waren. In de jaren negentig ontstond het idee om marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg te introduceren. Dit zou kostenbesparend zijn.
Declaraties
Per 1 januari 2008 werd de GGZ overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Dat betekende concreet dat de zorgverzekeraars verantwoordelijk werden voor de vergoeding van behandelingen in de GGZ. Er werd een complex declaratiesysteem ontwikkeld waar psychiaters en psychologen mee moesten gaan werken, het zogenaamde DBC-systeem. Psychiaters en psychologen moeten nu een DBC (Diagnose Behandelcombinatie) openen om hun behandelingen betaald te krijgen door de zorgverzekeraars. In zo'n DBC moeten zij kiezen uit de verschillende diagnoses, afkomstig uit de DSM. Voor iedere diagnose geldt een ander tarief.
Lucratief
De hoogte van de vergoeding hangt af van het aantal minuten dat een behandeling voor een bepaalde DSM-diagnose kost. Die minuten zijn ingedeeld in verschillende schijven: hoe meer minuten, hoe meer de verzekeraar betaalt. Veel psychiaters, waaronder Jim van Os, Kaspar Mengelberg en Ronald van den Berg, stellen dat het daarom verleidelijk is om net iets boven de eerste (of tweede) schijf te gaan zitten, want dat levert meer geld op. Soms kunnen diagnoses overlappen, ook dat is lucratief.
Kat-en-muisspel
Ook wordt het aantrekkelijk een label te kiezen dat zoveel mogelijk geld oplevert. Als 'aanpassingsstoornis' meer oplevert dan 'angst', noem je de klachten van een patiënt een aanpassingsstoornis. Totdat overheid en verzekeraars besluiten dat er wel erg veel mensen met een aanpassingsstoornis worden gediagnosticeerd, en de behandeling daarvan niet meer wordt vergoed. Dit gebeurde vorig jaar. Daarom kruisen psychiaters nu 'depressieve stoornissen Niet Anderszins Omschreven aan. Dat wordt nog wel vergoed. Jim van Os spreekt van een kat-en-muisspel' tussen de GGZ en de verzekeraars.
Uurloon
Zowel de tegenstanders van de DSM, waaronder Jim van Os, als de voorstanders, zoals Jan Swinkels, zien het probleem van de fraudegevoeligheid van het huidige DBC-systeem in de GGZ. De kosten van de geestelijke gezondheidszorg zijn sinds de invoering van het systeem fors toegenomen.
Verrijken
Allen, zowel de voor- als tegenstanders, pleiten voor een systeem waarbinnen psychiaters een uurloon krijgen, en niet worden betaald op basis van minuten of aantal verrichtingen. Jan Swinkels, betrokken bij de ontwikkeling van het DBC-systeem, zegt: "Wij hebben er onvoldoende rekening mee gehouden dat mensen neigen tot zichzelf verrijken." Van Os: "Het is een fantasie dat marktwerking de kosten zou drukken. We hebben de afgelopen jaren kunnen zien dat de kosten alleen maar zijn gestegen." In de somatische zorg (de zorg die buiten de GGZ valt) is het DBC-systeem inmiddels vervangen door het zogenaamde DOT-systeem, 'DBC Op weg naar Transparantie'. Voor de GGZ geldt nog altijd de DBC-formule. Het DOT-systeem zou in de GGZ weinig oplossen, menen zowel Swinkels als Van OS. Daar gaat het om betaling naar aantal verrichtingen, dat ook fraude in de hand werkt.
Gevolgen
De gevolgen van de koppeling van de DSM aan het declaratiesysteem, maakt dat steeds meer mensen in Nederland een psychiatrische diagnose krijgen, die als stoornis wordt gezien. Dit kan grote consequenties hebben. Volgens Van Os zijn psychiaters en psychologen zo langzamerhand gewend om in DSM-termen te denken. In plaats van dat ze goed luisteren naar een patiënt en vragen naar de oorzaak van de klachten, zijn ze geneigd zo snel mogelijk een diagnose op te spelden. Dat gaat ten koste van de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg.
Stoornis
Van Os: "Iemand die zijn been breekt heeft er na een jaar of twee helemaal geen last meer van. Maar iemand die twee jaar geleden de diagnose 'borderline' heeft gekregen wordt daardoor zijn leven achtervolgd. Je omgeving blijft je toch zien als die jongen of dat meisje met een stoornis. Als je een nieuwe relatie aangaat heb je het gevoel dat je moet melden dat je als borderline bent gediagnosticeerd. Het is een knauw voor je zelfvertrouwen."
Diagnose
Een aantal psychiaters die Nieuwsuur sprak vertelt dat banken en werkgevers ook vaak naar het psychiatrisch verleden van mensen vragen. "Als je een hypotheek wil afsluiten, een nieuwe verzekering, of als je gaat solliciteren, krijg je vaak een formulier met allerlei persoonlijke vragen. Vaak moet je aangeven of je ooit een psychiatrische diagnose hebt gekregen. Mensen voelen zich verplicht het formulier naar waarheid in te vullen, en als ze dat doen dan kunnen ze vaak fluiten naar de nieuwe baan of de hypotheek", aldus Van Os.
Hypotheek
Hierin wordt hij ondersteund door zo'n vijf andere psychiaters en psychologen waarmee Nieuwsuur sprak. Zij vertellen dat alle diagnoses in een database gaan waar alle verzekeraars in kunnen kijken. Veel verzekeraars zijn ook hypotheekverstrekkers en kunnen dus, als ze stiekem in de database kijken (officieel mag dat niet) iemand een hypotheek weigeren omdat hij ooit depressief is geweest. De patiënt weet niet waarom de hypotheek wordt geweigerd, maar hij krijgt hem niet.
Onderzoek
Nieuwsuur spreekt in de reportage met een aantal voormalig patiënten die meerdere psychiatrische diagnoses de revue hebben zien passeren. Onder andere met Wilma Boevink, die onderzoek doet naar de werking van de GGZ, en als ervaringsdeskundige het Hee-team heeft opgericht. Het Hee-team probeert mensen met psychische kwetsbaarheden zichzelf te leren helpen. Ook een gesprek met Iwanjka Geerdink schrijver van het boek Diagnose levensklem over zijn leven en de GGZ.
Hippocrates
Kaspar Mengelberg en Ronald van den Berg, beiden psychiaters, verzetten zich sinds de invoering al tegen het DBC-systeem en de koppeling aan het DSM-handboek. Zij maken zich ook grote zorgen om de privacy, nu de diagnoses die psychiaters stellen verplicht naar verzekeringsmaatschappijen gestuurd moeten worden. "Vroeger werden psychiaters gecontroleerd door een onafhankelijk arts, maar nu belandt gevoelige informatie in de handen van verzekeraars. Dat is een inbreuk op de privacy en druist direct in tegen de Eed van Hippocrates", zegt Kaspar Mengelberg.
Buiten het systeem
Gesteund door tientallen andere psychiaters richtte Mengelberg DeVrijePsych op, een koepel voor psychiaters en psychologen die weigeren mee te werken aan het huidige systeem. Deze groep hulpverleners krijgt behandelingen niet vergoed door de verzekeraars, omdat zij zich buiten het systeem plaatsen. Zij vragen de patiënt daarom om zelf zijn of haar rekeningen te betalen.
Nota Bene: In de reportage van vanavond wordt gebruik gemaakt van afbeeldingen afkomstig van het schilderij 'Het land van Maas en Waal', van Johan Klidas. Voor meer informatie over zijn werk kunt u contact opnemen met Klidas: 020-7767859.
Vragen en/of opmerkingen? Mail: Mirjam.Bartelsman@Nieuwsuur.nl en/of Milena.Holdert@Nieuwsuur.nl