Onrust over palliatieve sedatie

Door redacteur gezondheidszorg Rinke van den Brink

De zaak-Tuitjenhorn werpt een negatieve schaduw over de praktijk van de palliatieve sedatie in Nederland. Dat blijkt uit een rondgang van de NOS bij een aantal specialisten palliatieve zorg. Ze signaleren dat er onrust bestaat bij artsen en vooral bij patiënten.

Sommige patiënten vertrouwen er niet meer op dat hun huisarts palliatieve sedatie wil en kan toepassen. Ze kiezen er daarom voor om in het ziekenhuis palliatieve sedatie te krijgen.

Twijfel

Longarts Sander de Hosson, hoofdredacteur van het Leerboek palliatieve sedatie, maakte het onlangs mee in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen. Hij vertelt over een terminale patiënt die thuis wilde sterven en palliatief gesedeerd wenste te worden.

"Die patiënt kwam terug op die wens. 'Huisartsen kunnen geen palliatieve sedatie geven', zei hij. Ik vond het heel verdrietig dat die twijfel erin was geslopen door deze zaak. Er is echt geen enkele reden voor. Palliatieve sedatie is prima geregeld in Nederland."

Andere patiënten zien helemaal af van palliatieve sedatie. Internist-oncoloog Sabine Netters, ook een auteur van het Leerboek palliatieve sedatie, kreeg daar vorige week mee te maken in het Scheper Ziekenhuis in Emmen.

"Ik vertelde een patiënt dat hij ongeneeslijk ziek was en dat ik niets meer voor hem kon doen. Die man, een boomlange kerel, reageerde op zijn Drents, heel nuchter. 'Dan weet ik wat me te doen staat', zei hij, 'ik moet de hand aan mezelf slaan'. Die patiënt had naar aanleiding van Tuitjenhorn geen vertrouwen dat de medische stand hem zou helpen."

Delirium

Ook artsen zijn nog steeds bang om in 'Tuitjenhorn-achtige toestanden' verzeild te raken. De Hosson vertelt over een geval van palliatieve sedatie dat speelde net voordat bekend werd dat huisarts Tromp een grote overdosis morfine en dormicum had ingespoten bij een patiënt.

In het ziekenhuis in Assen werd bij een ongeneeslijke zieke patiënt palliatieve sedatie toegepast. Die patiënt overleed heel kort daarna. "Binnen een uur", zegt De Hosson, "en daarvan raakte de aanwezige basisarts die bij ons stage liep in paniek. Die dacht dat het nu haar beurt was om met justitie in aanraking te komen. Terwijl alles keurig volgens de richtlijnen was gebeurd."

De Hosson wijst erop dat een hoge dosering morfine medisch onjuist is. "Bij mensen die geen of weinig morfine krijgen", zegt hij, "is een lage dosering effectief. Een hoge dosering is medisch onjuist omdat die een grote kans geeft op een delirium, zeg maar het heel erg in de war raken van de patiënt. Een hoge dosering morfine leidt dan niet tot een goed sterfbed."

Goed geregeld

Specialist ouderengeneeskunde Frans Baar is werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam en het hospice Cadenza in Rotterdam-Zuid. Hij kent twee recente voorbeelden waarin 'Tuitjenhorn' artsen onzeker maakte.

"In het ene geval belde een huisarts ons voor advies en ondersteuning. Ze wilde heel precies toetsen wat ze deed bij een palliatieve sedatie omdat ze, zoals ze zei, geen Tuitjenhorn-toestanden wilde." De arts bleek overigens alles zeer goed te hebben voorbereid en aan alles gedacht te hebben om zorgvuldig te handelen.

In een tweede geval ontstond tussen een huisarts en een ziekenhuis discussie over het wel of niet bestaan van een indicatie om tot sedatie over te gaan. "Ook hier", zegt Baar, "leek op de achtergrond onzekerheid als gevolg van recente incidenten mee te spelen."

De specialisten palliatieve zorg zeggen dat er geen reden is voor die angst en onzekerheid. Levenseinde-zorg is volgens hen in Nederland goed geregeld, waarbij er voldoende ruimte is om zo nodig van richtlijnen af te wijken.

"Het beeld lijkt nu te zijn dat palliatieve sedatie en euthanasie niet goed geregeld zijn", zegt De Hosson. "Het tegendeel is waar. Er is een duidelijk kader, met ruimte voor barmhartigheid."

Spanning

Specialist ouderengeneeskunde Frans Baar is niet verbaasd over de onrust rond palliatieve sedatie. "Het tekent de onzekerheid, de kwetsbaarheid van artsen die al langer door ons gezien wordt tijdens consulten en tijdens scholing en training."

Baar denkt dat we hier als samenleving gewoon doorheen moeten. "Aan de ene kant willen we dat dokters alles doen opdat wij zolang mogelijk zullen leven. Diezelfde dokters moeten als dat langere leven niet lukt, helpen om iemand zo snel mogelijk te laten sterven. Die spanning is nu zichtbaar aan het worden."

Baar denkt dat de oplossing voor een groot deel ligt in collegiaal overleg. Daarvoor worden nu steeds meer consultatieteams palliatieve sedatie opgezet, die rond de klok en zeven dagen per week beschikbaar zijn voor overleg.