Microbiologen Maasstad voor tuchtrechter

Door redacteur gezondheidszorg Rinke van den Brink

De Inspectie voor de Gezondheidszorg brengt drie microbiologen van het Maasstad Ziekenhuis voor de tuchtrechter. Een vierde is te ernstig ziek. Zij zijn in de ogen van de IGZ de hoofdverantwoordelijken voor de volledig falende aanpak van de grote Klebsiella-uitbraak die het ziekenhuis in 2010 en 2011 trof.

Ook de ziekenhuishygiënisten zijn volgens de Inspectie "direct verantwoordelijk" voor het wanbeleid van het ziekenhuis, maar zij vallen niet onder het medisch tuchtrecht. Daarom adviseert de Inspectie minister Schippers om de wet aan te passen. Dat schrijft de Inspectie in het rapport 'Falen infectiepreventie in het Maasstad ziekenhuis verwijtbaar'.

Drie patiënten overleden aan de gevolgen van een infectie veroorzaakt door de multiresistente Klebsiella. Dat is al eerder gebleken uit een onafhankelijk onderzoek van de Leidse hoogleraar Evert de Jonge. Bij de dood van tien andere patiënten is niet uit te sluiten dat de bacterie een rol heeft gespeeld.

'Onprofessioneel'

De vele betrokken artsen en verpleegkundigen komen er vooralsnog vanaf met de vaststelling door de Inspectie dat ze hun werk niet goed gedaan hebben. De Inspectie kwalificeert hun optreden als "onprofessioneel". Het OM in Rotterdam buigt zich over de strafrechtelijke kant van de zaak.

Een onafhankelijke commissie onder leiding van Wolter Lemstra, oud-burgemeester van Hengelo, onderzoekt al enige tijd de gebeurtenissen rond de Klebsiella-uitbraak. Lemstra onderzocht eerder de zaak rond de verslaafde neuroloog Jansen Steur in het Medisch Spectrum Twente. Toen kwam hij met een keihard rapport.

Lemstra heeft de opdracht aan "waarheidsvinding te doen". De Inspectie hoopt dat zijn commissie in sommige aspecten van de zaak nog meer duidelijkheid kan brengen en sluit nadrukkelijk niet uit dat na publicatie van het rapport meer maatregelen worden genomen. Het rapport komt waarschijnlijk in maart.

Collectief falen

In een eerste rapport, dat op 2 november vorig jaar verscheen, veegde de IGZ al de vloer aan met het ziekenhuis. Als het Maasstad Ziekenhuis de geldende richtlijnen voor preventie van infecties had gevolgd, was de uitbraak van de Klebsiella-bacterie veel minder erg geweest dan nu.

"Uit de observaties, gesprekken en bestudeerde documenten bleek zonneklaar dat falen op vele niveaus een rol had gespeeld", aldus de Inspectie in het rapport dat vandaag verschijnt. Dat herneemt nog eens de al eerder getrokken conclusies.

"De raad van toezicht noch de bestuurder had voldoende oog voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, directieraad en zorgmanagers kwamen te laat en onvoldoende in actie, medisch specialisten en verpleegkundigen namen hun verantwoordelijkheid niet, spraken elkaar niet aan en werkten evenmin samen om de uitbraak te beteugelen en nieuwe infecties te voorkomen."

Reactie

Het Maasstad Ziekenhuis noemt het rapport 'hard', maar gaat verder niet in op de conclusies, maatregelen en aanbevelingen van de Inspectie. Wel schrijft het ziekenhuis dat alle verbeteringen die de IGZ wil intussen gerealiseerd zijn.