Psychiatrische patiënten dupe van strijd verzekeraars en zorgaanbieders
In diverse regio's gaan de deuren van behandelaars dicht voor met name Zilveren Kruis-verzekerden die aankloppen voor specialistische psychische hulp. Patiënten met psychische en psychiatrische problemen worden zo de dupe van een verharde onderhandelingsstrijd tussen zorgorganisaties en verzekeraars.
De NOS vroeg grote ggz-aanbieders in het hele land naar hun samenwerking met verzekeraars. Komende maandag sluit de Zeeuwse ggz-zorgaanbieder Emergis zijn deuren voor alle nieuwe patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis of CZ. Naar verwachting treft dat ongeveer 500 mensen.
Ook in Gelderland zijn binnenkort tientallen verzekerden van Zilveren Kruis niet meer welkom bij Pro Persona. De gesprekken met de verzekeraar lopen vast en Pro Persona wil op deze manier niet doorgaan met behandelen van Zilveren Kruis-verzekerden. GGZ Friesland overweegt een soortgelijke stap; ook daar gaat het om verzekerden van Zilveren Kruis.
De meeste behandelaars willen anoniem blijven. Allemaal steunen ze de stap van Emergis in Zeeland. Ze zeggen dat ook zij "met pijn in het hart" patiënten terugsturen naar hun verzekeraar als het budget van die verzekeraar op is. Anderen maken concrete plannen om het Zeeuwse voorbeeld te volgen van een opnamestop voor patiënten met een specifieke zorgverzekeraar.
Stevige gesprekken
Ieder jaar onderhandelen zorgverzekeraars rond deze tijd met aanbieders over de te vergoeden zorg en dat zijn soms stevige gesprekken. Toch is patiëntenorganisatie MIND dit jaar extra bezorgd. "We krijgen signalen uit het hele land. De discussie over vergoedingen treft mensen; ze worden echt weggestuurd. Vooral bij complexe en dure zorg zien we dit gebeuren. Lichtere zorg loont wel, want daarover krijgt een aanbieder minder snel discussie. Maar als het ingewikkeld wordt zien we dat aanbieders voorzichtiger worden", aldus een woordvoerder.
Zilveren Kruis herkent zich niet in het beeld en noemt het "ongehoord" dat "kwetsbare mensen ongerust worden gemaakt". Zij zeggen dat ze met Emergis in gesprek zijn en nog wachten op informatie van hen. "We eisen eerst inzage in de zorgkosten voor we uitbetalen, dat is ook onze taak", aldus een woordvoerder.
Ook CZ neemt afstand van Emergis en zegt er alles aan te zullen doen om te zorgen dat zijn verzekerden de zorg krijgen die ze nodig hebben.
Zorgplicht
De betrokken instellingen zeggen dat ze niet anders kunnen dan nadenken over opnamestops voor bepaalde verzekerden, omdat ze het anders financieel niet redden. Ze zeggen voor het tweede of derde jaar op rij in de clinch te liggen met "specifieke verzekeraars" die miljoenen euro's aan geleverde zorg achteraf niet willen betalen. Tot nu toe konden ze dat deels zelf opvangen, maar "die rek is eruit".
Volgens de wet mogen zorgorganisaties verzekerden van een bepaalde maatschappij weigeren. De zorgplicht ligt namelijk niet bij de aanbieder, maar bij de zorgverzekeraar. Die moet er dus voor zorgen dat er bij een dichte deur een alternatief is op redelijke afstand.
Maar of dat in Zeeland lukt is de vraag: Emergis is daar voor bepaalde vormen van zorg de enige aanbieder in de regio. Zilveren Kruis garandeert dat ze ook na maandag voldoen aan de zorgplicht. Hoe, dat kon de verzekeraar niet toelichten. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) gaat met de partijen in Zeeland om tafel en zal erop toezien dat de zorgplicht wordt nageleefd.
Optelsom
Patiënten met psychische problemen die aankloppen bij instellingen hebben vaker meer zorg nodig dan vooraf gedacht. Maar over de vergoeding van juist die zorg doen verzekeraars achteraf moeilijk. Instellingen krijgen vooraf geld op basis van een gemiddelde prijs per patiënt. Als blijkt dat een patiënt meer zorg nodig heeft ligt dat financiële risico bij de zorgaanbieder. In die gevallen is de behandeling vaak ook complex, terwijl vergoedingen door zorgverzekeraars heel specifiek per aandoening gelabeld zijn.
Aanbieders kunnen geen eenduidige verklaring geven voor de toename van zwaardere zorg. Volgens GGZ Nederland is het een optelsom: kortdurende opnames binnen langdurige zorg kunnen nauwelijks meer en er is te weinig intensieve zorg aan huis. Gevolg is dat er vaker duurdere crisisinterventies zijn en uiteindelijk zelfs eveneens kostbare opnames op een zogenoemd High and Intensieve Care-bed in gespecialiseerde ggz-instellingen. Deze patiënten doen er doorgaans langer over om weer helemaal op te knappen, aldus GGZ Nederland.
Ik nodig verzekeraars uit een onafhankelijke partij steekproeven te laten doen, want we leveren echt geen zorg die onnodig is.
Critici wijzen erop dat de zorgorganisaties misschien niet efficiënt werken, of te snel zwaardere zorg leveren. Maar dat wijzen de zorgorganisaties van de hand. "Hele zware zorg komt met een rechterlijke machtiging, die kunnen we niet eens weigeren. Voor de rest van de zorg nodig ik verzekeraars uit een onafhankelijke partij steekproeven te laten doen, want we leveren echt geen zorg die onnodig is", aldus Paul de Schipper van Emergis.
De NZA roept mensen op zich bij hun zorgverzekeraar te melden als ze tegen problemen aanlopen. En als dat niet tot oplossingen leidt, kunnen ze contact opnemen met de NZA.
