Kwaliteitsnormen voor kankeroperaties
Door redacteur gezondheidszorg Rinke van den Brink
De Nederlandse chirurgen presenteren nieuwe regels voor chirurgische ingrepen bij borstkanker, darmkanker, longkanker en tumoren in weke delen zoals spieren en bloedvaten.
De nieuwe normen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) vallen in twee delen uiteen: ten eerste algemene normen zoals het gebruik van geavanceerde apparatuur voor onderzoek en diagnose, medische teams waarin alle benodigde expertise in vertegenwoordigd is en structureel overleg met andere artsen en ziekenhuizen.
Ten tweede per operatietype specifieke normen: bij borstkanker moet het team bijvoorbeeld altijd uit een gespecialiseerde verpleegkundige en een plastisch chirurg bestaan.
Een ziekenhuis dat longkankeroperaties doet, moet een intensive care hebben waar 24 uur per dag een arts aanwezig is en waar 24 uur per dag beademd kan worden. Bovendien moet het lab 24 uur per dag bloed- en weefselanalyses kunnen doen.
Minimum aantal
Van vaker voorkomende operaties zoals borstkanker- en darmkankeroperaties moet een ziekenhuis er per jaar minstens vijftig doen. Van minder vaak voorkomende, zoals bij longkanker, twintig.
Datzelfde geldt voor operaties bij slokdarmkanker, alvleesklierkanker, leverkanker en abdominaal aneurysma (verwijde buikslagader). Voor die operaties is nu wel al een getalsnorm vastgesteld. Later dit jaar volgen de inhoudelijke kwaliteitsnormen voor deze operaties.
Ziekenhuizen die over een jaar niet aan de nieuwe normen voldoen moeten stoppen met de genoemde operaties of samen gaan werken met een ziekenhuis dat wel aan de normen voldoet.
Afvallers
Uit de landelijke kankerregistratie blijkt dat veruit de meeste ziekenhuizen die borst- en darmkankeroperaties doen in de periode 2006 tot en met 2009 gemiddeld meer operaties gedaan hebben dan het minimum aantal van vijftig. Op grond van dat getalscriterium zou maar een enkel ziekenhuis afvallen. Door de andere kwaliteitseisen misschien nog een paar meer.
Bij de operaties die minder vaak voorkomen gaat veel meer veranderen. Voor long-, slokdarm- en alvleesklierkanker deed ongeveer de helft van de ziekenhuizen die de betrokken operaties nu uitvoeren de afgelopen vier jaar gemiddeld minder operaties dan het minimum aantal van de nieuwe normen.
Voor longkankeroperaties zou dat betekenen dat meer dan dertig ziekenhuizen gaan afvallen, voor de beide andere kankers elk zo'n vijftien. Voor kanker in weke delen stellen de chirurgen geen minimum aantal operaties vast.
Ingewikkeld
Leverkanker is een verhaal apart. In de Kankerregistratie zijn alleen de cijfers opgenomen over primaire tumoren. Die worden hoogst zelden geopereerd, minder dan honderd per jaar. Maar tumoren in de lever kunnen ook uitzaaiingen zijn en ook die worden soms geopereerd.
Daardoor blijkt uit de Kankerregistratie niet precies hoe vaak ziekenhuizen dergelijke operaties doen. Maar ook bij leverkanker zal volgens Otto Visser van het Integraal Kanker Centrum Amsterdam al gauw de helft van het aantal ziekenhuizen die de operatie nu uitvoert afvallen, omdat ze het minimum aantal operaties niet halen.
Druk
De wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten staan onder stevige druk van zorgverzekeraars om met kwaliteitsnormen te komen. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door alleen de beste kwaliteit zorg in te kopen.
Sommige verzekeraars, met name CZ, willen niet meer wachten op de artsen en zijn met eigen criteria gekomen, bijvoorbeeld voor borstkankerzorg. Afgelopen donderdag kondigde CZ aan ook voor oncologische operaties waarbij de hele blaas verwijderd wordt met eigen criteria te komen.
Het is onwaarschijnlijk dat de zorgverzekeraars genoegen zullen nemen met het afvallen van heel weinig ziekenhuizen voor borst- en darmkanker. Mogelijk dat er door de inhoudelijke kwaliteitseisen nog een paar ziekenhuizen afvallen, maar de verzekeraars zullen willen dat er een flink aantal afvallen.
Verwarring
Afgelopen donderdag ging bestuursvoorzitter Roelof Konterman van Achmea Zorg daar op de Dag van de Zorgverzekeraars in Scheveningen nog op in.
"De wetenschappelijke verenigingen moeten met kwaliteitsnormen komen. Die nemen wij dan over. Maar die normen moeten wel zo zijn dat er ook ziekenhuizen onder de norm terecht komen. Er moet wel iets veranderen. Anders hebben we er niets aan."
Als de kwaliteitsnormen van de artsen niet scherp genoeg zijn gaat ook Achmea zelf normen stellen. Voor patiënten is het natuurlijk zeer verwarrend als elke verzekeraar met zijn eigen lijstje komt.
Bethesda Ziekenhuis
Zo besloot CZ om in 2011 onder meer het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen niet meer te contracteren voor borstkankerzorg, omdat dat ziekenhuis te weinig operaties uitvoerde. Begin dit jaar verleende Menzis hetzelfde ziekenhuis juist het predicaat topzorg voor de borstkankerbehandelingen en de zorg voor nog negen andere aandoeningen.
De NPCF (Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie) wil dat er een eind komt aan dit soort voor patiënten onbegrijpelijke en verwarrende toestanden en de daarmee samenhangende onrust.
Resultaten
De discussie over de kwaliteitsnormen voor goede zorg heeft nog een heel andere kant. Alle betrokken partijen vinden dat er kwaliteitseisen nodig zijn zoals die nu geformuleerd worden. En iedereen is het er ook wel over eens dat er ondergrens voor het aantal operaties moet komen.
Maar zowel minister Schippers van Volksgezondheid, als de patiëntenorganisaties als de zorgverzekeraars willen eigenlijk dat de kwaliteit van ziekenhuizen beoordeeld wordt aan de hand van de resultaten die ze boeken met hun behandelingen.
Corrigeren
Hoe vaak moet een operatie overgedaan worden? Hoe vaak treden complicaties op? En vooral bij kankeroperaties: hoe groot is de vijfjaarsoverlevingskans van patiënten?
Ziekenhuizen geven dat soort gegevens niet graag prijs. Om ze onderling te kunnen vergelijken moet overal op precies dezelfde wijze geregistreerd worden, anders zijn de cijfers niet onderling vergelijkbaar.
Bovendien moeten ze voor allerlei factoren gecorrigeerd worden. Anders zouden topkankerklinieken het slechtst scoren omdat daar de meest gecompliceerde patiënten behandeld worden.