UMC Utrecht verzwijgt dodelijke incidenten voor IGZ

Het UMC Utrecht heeft twee dodelijke incidenten tijdens operaties op de kno-afdeling verzwegen voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat blijkt uit onderzoek van het televisieprogramma Zembla.

Onder druk van de uitzending van vanavond heeft het UMC Utrecht de incidenten alsnog gemeld. Het ziekenhuis bevestigt in de uitzending dat de calamiteiten aanvankelijk niet gemeld zijn en onlangs alsnog.

De inspectie neemt de zaak hoog op en is een onderzoek begonnen. Ziekenhuizen zijn verplicht ernstige incidenten te melden bij de IGZ.

Op 13 november 2013 ging het mis bij een operatie. Een chirurg van het UMC Utrecht sneed per ongeluk de halsslagader van een patiënt door. Die overleed enkele dagen later. In het dossier van de patiënt staat dat de lijkschouwer na overleg met het ziekenhuis een verklaring van natuurlijk overlijden heeft gegeven.

Dat is volgens de lijkschouwer onjuist. In Zembla verklaart de gemeentelijk lijkschouwer van de GGD Utrecht dat er geen lijkschouwer bij de overleden patiënt is geweest en dat er dus geen verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven.

Nog een slagader

De tweede calamiteit was op 17 maart van dit jaar. Dezelfde chirurg raakte nu tijdens een neusoperatie per ongeluk een slagader. De patiënt overleed op de operatietafel.

Volgens voorzitter Kremer van de Nederlandse KNO-vereniging is er geen enkel argument te bedenken waarom beide incidenten niet gemeld zouden moeten worden. Zijn vereniging stelt samen met de Federatie Nederlandse Specialisten een eigen onderzoek in naar de afdeling kno van het UMC Utrecht.

Anonieme melding

In een anonieme melding van verschillende kno-artsen van het UMC Utrecht aan de IGZ in juni 2014 wordt melding gemaakt van het eerste dodelijke incident. De inspectie heeft vervolgens het ziekenhuis om opheldering gevraagd. Dat liet de IGZ weten dat er zich sinds 2012 geen "meldingsplichtige" calamiteiten hadden voorgedaan in het ziekenhuis.

Omdat de melders geen preciezere informatie wilden geven uit angst dat ze hun anonimiteit zouden verliezen, heeft de inspectie het onderzoek toen gesloten.

Vertrouwenspersoon

Ook meldde de raad van bestuur van het UMC Utrecht dat noch de raad noch de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis op de hoogte was van de kwestie. De anonieme melders hebben de inspectie echter laten weten dat verschillende stafleden gesprekken gehad hebben met de vertrouwenspersoon.

Een van de melders, de kno-chirurg Volkert Wreesmann, zegt in de uitzending dat hij verschillende keren met de vertrouwenspersoon gesproken heeft. Nadat het UMC Utrecht had vernomen dat er een anonieme melding gedaan was bij de IGZ, deed het ziekenhuis op zijn beurt een melding over Wreesmann.

Die zou niet gefunctioneerd hebben en voor een onwerkbare sfeer hebben gezorgd. De inspectie heeft die klacht terzijde gelegd en zegt dat er geen enkele reden is waarom deze zijn loopbaan niet zou kunnen voortzetten. Het UMC had hem toen al ontslagen.

Volgens de artsen die de anonieme melding aan de IGZ hebben gedaan, zijn alle problemen te wijten aan de verziekte werksfeer op de afdeling kno. Het hoofd van de afdeling zou autoritair leiding geven en stafleden tegen elkaar uitspelen. Daardoor zou de patiëntveiligheid niet gegarandeerd zijn.

Eenzijdig beeld

Het UMC Utrecht had al voor de uitzending een reactie op de website geplaatst. Daarin staat dat het ziekenhuis verwacht dat de uitzending een negatief en eenzijdig beeld geeft. "Dat is zeer te betreuren gezien de inspanningen die we met elkaar dagelijks leveren om het hoogst mogelijke niveau van zorg en veiligheid te bereiken."

Het ziekenhuis heeft de patiëntendossiers waar Zembla over bericht met een externe partij bekeken. "Op basis hiervan hebben we kunnen vaststellen dat de cases die Zembla ons voorlegde zorgvuldig zijn behandeld. Het vormt voor ons geen aanleiding om te twijfelen aan individuele medewerkers, de afdeling of het kwaliteitssysteem."

Zembla heeft in de uitzending informatie gebruikt van anonieme bronnen. Het UMC Utrecht heeft aangifte gedaan van het lekken van vertrouwelijke patiënteninformatie.