Raad tikt Schiphol op de vingers
Schiphol en de luchtverkeersleiding letten onvoldoende op of piloten bij het taxiën naar de startbaan fouten maken. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (.pdf) na een onderzoek naar een verkeerd opgestegen KLM-toestel.
Op 10 februari 2010 steeg de Boeing per ongeluk op van een taxibaan en niet van de startbaan. Het was toen nog donker en niemand had de fout tijdig in de gaten. De Boeing 737 miste door de verkeerde start op een haar een landend toestel van Royal Air Maroc.
Er zijn volgens de onderzoeksraad verschillende factoren bekend voor dit soort 'verwarring' in het donker. Als Schiphol en de luchtverkeersleiding de risico's van rijdende vliegtuigen in kaart hadden gebracht, was het vliegtuig vermoedelijk via een andere route naar de startbaan geleid en was dit incident mogelijk voorkomen, constateert de raad.
Verlichting
Zo bleek uit het onderzoek dat de piloten niet de voorgeschreven plattegrond gebruikten om naar de taxibaan te rijden die de luchtverkeersleiding had voorgesteld. Ze dachten dat ze de luchthaven voldoende kenden, maar reden toch de verkeerde taxibaan op.
Verder ontbrak op de toerit naar de startbaan de groene verlichting die aanwezig is op taxibanen, waardoor de piloten meenden al op de startbaan te rijden. De luchtverkeersleiding gaf vervolgens toestemming om op te stijgen zonder te checken of het vliegtuig daadwerkelijk op de startbaan reed. Daardoor werd de foute start te laat opgemerkt.
Maatregelen
Schiphol en de luchtverkeersleiding krijgen het advies om alsnog in kaart te brengen wat de risico's zijn voor taxiënde vliegtuigen in de buurt van start- en landingsbanen. Vervolgens moeten er maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen.
De raad vindt dat het verlichtingssysteem zo moet worden aangepast dat alleen taxibanen beschikbaar worden gesteld die groene middenverlichting hebben voor de hele route naar de startbaan.
Trainingen
De Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft na het incident in 2010 extra trainingen ingelast in simulatoren voor luchtverkeersleiders die op Schiphol werken. Daarbij ligt de nadruk op de plaatsen op de banen waar verwarrende situaties kunnen ontstaan, zegt de LVNL in een reactie (.pdf) op het onderzoek. Volgend jaar begint een andere training die zich vooral richt op de procedures die gelden bij de overgang van vliegtuigen van de taxibaan naar de startbaan.
Verder gaat LVNL samen met Schiphol een risicoanalyse uitvoeren voor taxiënd verkeer in de buurt van start- en landingsbanen, zoals de onderzoeksraad heeft aanbevolen.