Zuurstofstoring verpleegafdeling Maastricht niet opgemerkt door dichte deuren

Dichte deuren waren er de oorzaak van dat ziekenhuispersoneel van het Maastricht UMC+ eind april niet doorhad dat de zuurstoftoediening was uitgevallen op een verpleegafdeling. Dat concludeert een onderzoekscommissie onder leiding van hoogleraar longziekten Richard Dekhuijzen van het Radboud UMC.

Twee ernstig zieke patiënten overleden nadat de zogenoemde Optiflow-apparatuur was uitgevallen door een stroomstoring. De commissie stelt dat het zeer waarschijnlijk is dat de twee schade hebben ondervonden, "met als gevolg hun versneld overlijden".

De stroomstoring deed zich voor toen een aardlekautomaat, een elektronisch systeem waarmee installaties worden beveiligd tegen kortsluiting of overbelasting, werd geactiveerd. Er is technisch onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van de storing, maar er werden geen gebreken gevonden. Mogelijk dat een bed dat ook op het stroomnet was aangesloten een rol heeft gespeeld. Een van de bedden die op de afdeling stonden, bleek door de onderzoekers niet meer te traceren.

Geen monitoring vitale functies

Toen de Optiflow-apparatuur uitviel, was een alarmsignaal van 120 seconden te horen. Het personeel hoorde dat echter niet omdat vanwege de coronamaatregelen de deuren dicht werden gehouden. Er was wel cameratoezicht op de patiënten, maar dat systeem gaf geen geluid door.

Een uur en twaalf minuten na het begin van de storing merkte personeel op dat een van de patiënten onrustig was. Er werd direct gehandeld. Een verpleegkundige zag dat de Optiflow-apparatuur het niet deed en sloot die direct aan op een wel werkend stopcontact. Een 76-jarige Maastrichtenaar overleed diezelfde nacht nog. Een man van 67 jaar, eveneens uit Maastricht, overleed een dag later.

Uit het onderzoek blijkt verder dat het ontbrak aan monitoring van vitale functies van de patiënten. Zo was er geen saturatiemeter aanwezig die het zuurstofgehalte in het bloed meet.

Om herhaling te voorkomen doet de commissie een aantal aanbevelingen over het monitoren van de patiënten, de bezetting en technische voorzieningen bij veranderingen. Het ziekenhuis neemt die over, zegt Helen Mertens, voorzitter van de raad van bestuur. "Daar gaan we ongelooflijk hard aan werken. Alleen zo kunnen we het vertrouwen terugwinnen en vasthouden."

Nabestaanden van de overleden patiënten reageren via hun advocaat opgelucht dat het ziekenhuis verantwoordelijkheid neemt voor de gebeurtenissen, maar betreuren het dat het niet gelukt is de oorzaak van de storing vast te stellen. De nabestaanden gaan met het ziekenhuis in gesprek over een schadevergoeding.