GGZ Eindhoven in hoger beroep schuldig aan overlijden patiënt in 2013
De GGZ Eindhoven is schuldig aan de dood van een 29-jarige patiënt in 2013, heeft het gerechtshof bepaald. De instelling krijgt een voorwaardelijke geldboete van 19.500 euro. Vier jaar geleden sprak de rechtbank de gezondheidsinstelling nog vrij in deze zaak.
De vrouw werd in april 2013 opgenomen op de afdeling spoedeisende psychiatrie van de Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven (GGzE). Bij de instelling kreeg ze het antipsychosemiddel clozapine toegediend. Dat zou zijn gedaan door een arts in opleiding die nog geen maand op de afdeling werkzaam was.
Een maand na haar opname overleed de vrouw. Uit onderzoek bleek dat ze overgevoelig was voor het medicijn en hierdoor een ontsteking had gekregen aan haar hartspier.
In 2019 werd de GGzE aangeklaagd voor dood door schuld. Het was voor het eerst dat een gezondheidsinstelling zich voor de rechter moest verantwoorden voor de dood van een patiënt.
De rechtbank sprak de GGzE vrij en oordeelde ook dat niet de instelling fouten had gemaakt, maar het personeel van de instelling. Het Openbaar Ministerie ging tegen deze uitspraak in hoger beroep.
Opeenstapeling van tekortkomingen
Het gerechtshof oordeelt nu dat de GGzE wel schuldig is aan het overlijden van de vrouw, meldt Omroep Brabant. Volgens het hof was er in de periode voor haar overlijden sprake van een opeenstapeling van tekortkomingen, waardoor de zorg aan het slachtoffer ernstig tekortschoot.
Zo wijst het hof op de hoge werkdruk voor het personeel. Ook was er niet genoeg supervisie op de arts in opleiding, die daardoor volgens het hof in feite verantwoordelijk was voor de behandeling van de vrouw.
Clozapine kan ernstige lichamelijke bijwerkingen veroorzaken. Als een arts dit middel voorschrijft, moet de patiënt medisch goed worden gevolgd, stelt het hof. "In dit geval was dat monitoren extra belangrijk, omdat de vrouw niet altijd medicijntrouw was en zich bovendien veel terugtrok op haar kamer."
Daarnaast ontbraken een opnameverslag, een behandelplan en werd er niet goed gereageerd op resultaten van het bloedonderzoek en lichamelijke klachten van het slachtoffer.
Voorwaardelijke geldboete
Volgens het hof was de GGzE verantwoordelijk voor de tekortkomingen, zowel op organisatorisch gebied als voor het handelen van het personeel. "De instelling is haar plicht om op tijd de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet nagekomen", oordeelt het gerechtshof. "Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen."
Omdat de geldboete voorwaardelijk is, hoeft de gezondheidsinstelling die alleen te betalen als er weer dergelijke fouten worden gemaakt. Het gerechtshof heeft hiervoor gekozen, omdat de zorg volgens het hof al kwetsbaar is en cliënten de dupe worden als de instelling een hoge boete moet betalen. Daarnaast heeft de instelling al verbetermaatregelen doorgevoerd, aldus het hof.
