Zaak overleden baby Luna: kinderarts maakte 'zeer grote fouten'
Het medisch tuchtcollege heeft klachten van de ouders van de overleden baby Luna deels gegrond verklaard. Een kinderarts uit het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch wordt voorwaardelijk geschorst vanwege "zeer grote fouten". Drie gynaecologen, onder wie de hoofdbehandelaar, krijgen een waarschuwing.
De gynaecologen hebben volgens het college hun besluiten en handelingen niet goed vastgelegd, wat de overdracht bemoeilijkte.
Het tuchtcollege spreekt in de zaak van de kinderarts van "een ondeugdelijke en chaotische dossiervoering, waardoor het verloop van de gebeurtenissen en de situatie van het dochtertje niet kon worden gecontroleerd". Ook heeft de kinderarts waarnemingen van verpleegkundigen genegeerd, niet goed gereageerd op uitslagen uit het lab en "alarmsignalen van de baby" gemist.
"Hierdoor heeft zij ernstig verwijtbaar gehandeld", concludeert het tuchtcollege.
De ouders zijn door de kinderarts gedurende de dag ook niet voldoende geïnformeerd over de conditie van hun dochtertje. De arts is voor een jaar voorwaardelijk geschorst met een proeftijd van twee jaar.
Klachten tegen vijf gynaecologen die niet rechtstreeks betrokken waren, zijn ongegrond verklaard. Ook een anesthesioloog heeft volgens het tuchtcollege geen fouten gemaakt.
Steeds naar huis gestuurd
Het meisje overleed op 11 maart 2014, tien dagen na de geboorte in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De ouders voerden aan dat de artsen grote fouten hebben gemaakt tijdens de zwangerschap en rond de bevalling. Zij zijn ervan overtuigd dat als de medische begeleiding beter was geweest hun dochter nog had geleefd.
Marloes Schuiling, de moeder, vertelde in september bij een zitting voor het tuchtcollege dat er tijdens haar zwangerschap al complicaties waren. Zo verloor ze veel bloed en was ze geregeld in het ziekenhuis voor controle. "Elke keer werden we naar huis gestuurd en werd er gezegd dat er niets aan de hand was. Maar de artsen hadden geen flauw idee waar de bloedingen vandaan kwamen", zei ze daarover.
Na de geboorte, via een keizersnede, kreeg het stel naar eigen zeggen te horen dat hun dochter gezond was. Maar nog diezelfde avond kreeg Luna epileptische aanvallen en werd ze overgeplaatst naar het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven. Daar werd bekend dat het meisje hersenschade had opgelopen en dat haar overlevingskansen klein waren.
De zaak voor het tuchtcollege is uitzonderlijk omdat er zoveel artsen bij betrokken zijn en vanwege het grote aantal klachten dat tegen hen is ingediend.
Reactie moeder
Luna's moeder meldt in een reactie blij te zijn dat het medisch tuchtcollege de zaak serieus heeft genomen. Ze ziet de uitspraak als erkenning dat de baby niet had hoeven sterven. "Dat is heel erg fijn, maar het moet na bijna zes jaar strijden ook even indalen."
De moeder zegt wel dat ze verbaasd is dat de drie gynaecologen het lichtst zijn gestraft, terwijl die volgens haar het meest betrokken waren.
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis zegt in een verklaring dat het oordeel van het tuchtcollege "onze artsen en iedereen binnen het JBZ zwaar valt". "De artsen hebben zich destijds voor goede zorg ingezet. We beseffen dat met de uitspraak van het tuchtcollege het verdriet van de ouders niet kan worden weggenomen. We gaan de uitspraak zorgvuldig bekijken om te weten hoe het tuchtcollege tot dit oordeel is gekomen. In elk geval kijken we aan de hand van de uitspraak waar we onze zorg kunnen verbeteren."
