Ook AMC meldde medische calamiteit niet

ANP
Geschreven door
Rinke van den Brink
Redacteur gezondheidszorg

Opnieuw heeft een ziekenhuis een ernstig incident na een operatie niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het Amsterdamse ziekenhuis AMC meldde een calamiteit die anderhalf jaar geleden optrad niet bij de IGZ, blijkt uit gegevens die de NOS in handen heeft. 

Artsen en ziekenhuizen zijn verplicht om calamiteiten te melden, maar soms beoordelen ziekenhuizen die zelf als complicaties die nu eenmaal kunnen optreden. In dat geval hoeft de IGZ niet te worden ingelicht. Recent kwam het UMC Utrecht al in het nieuws omdat het ziekenhuis twee calamiteiten met dodelijke afloop niet had gemeld en in een derde geval te laat aan de bel trok.

Pasgeboren baby

De zaak bij het AMC gaat over de operatie van een drie maanden oude baby. Een ervaren kno-arts van het Amsterdamse ziekenhuis voerde die uit. Het jongetje had problemen met zijn ademhaling. Bij de operatie werd zijn strottenhoofd iets verruimd en werd tegelijk zijn strottenklepje een beetje opgetrokken. Die bijzondere, gecombineerde operatie wordt in andere centra niet gedaan.

Kort na de operatie ging het mis. Een hechting in het keeltje van de baby had losgelaten. Achteraf bleek, uit onderzoek van het AMC zelf, dat niet het juiste hechtdraad was gebruikt.

Bovendien bleek uit dat onderzoek dat er geen echte harde reden was voor het uitvoeren van de operatie, zo staat te lezen in het verslag van het calamiteitenonderzoek dat het AMC heeft uitgevoerd op verzoek van de Inspectie (IGZ).

Calamiteit

De operatiewond werd opnieuw gehecht. Na een paar dagen verslechterde de toestand van de baby opnieuw. Er bleek een scheurtje in zijn strottenklepje te zitten en er was sprake van weefsel dat aan het afsterven was.

Hij werd acuut opnieuw geopereerd aan zijn strottenklepje. Dat sluit de luchtpijp af bij het slikken, zodat er geen voedsel of drinken via de luchtpijp in de longen kan komen. Een deel van het klepje is verwijderd. De baby is daarna tot ver in het voorjaar van 2015 per sonde gevoed. Sindsdien krijgt hij gepureerd voedsel.

'Het was een vreselijke tijd, hij kokhalsde en spuugde alleen maar'

Verslaggever Mattijs van de Wiel in gesprek met de vader van de geopereerde baby.

Niet gemeld

Het AMC heeft dit ernstige incident niet gemeld bij de IGZ, omdat het volgens het ziekenhuis niet om een calamiteit ging maar om een complicatie. Het AMC noemt de complicatie wel ernstig en betreurt de gevolgen. 

De wet lijkt de opvatting van het ziekenhuis tegen te spreken. De Kwaliteitswet zorginstellingen omschrijft een meldingsplichtige calamiteit als "een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid". Daar lijkt in deze casus onmiskenbaar sprake van.

Reactie AMC

We hebben onze procedure en de wettelijke normen met betrekking tot de meldplicht gevolgd en op grond daarvan is deze casus niet gemeld aan de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). In dit geval is er sprake van een ernstige ongewenste uitkomst, die wij vanzelfsprekend betreuren, maar die destijds is beoordeeld als complicatie en niet als calamiteit en die wij dus niet hoefden te melden. De Inspectie heeft ons, nadat ze van deze casus heeft gehoord, verzocht een intern onderzoek in te stellen en dat is gebeurd. Daaruit zijn verbeterpunten (vooral ten aanzien van de communicatie) naar voren gekomen. Deze worden ingevoerd. De rapportage van het onderzoek met verbetermaatregelen is voorgelegd aan de inspectie. Het AMC heeft aangeboden om met de ouders van de patiënt om de tafel zitten om de zaak te bespreken. Dit aanbod staat nog steeds.

De ouders van de baby hebben geklaagd bij de klachtencommissie van het AMC. Die verklaarde in haar uitspraak van 10 juni 2015 de klacht op twee van de drie punten ongegrond.

Te somber

De arts had volgens de commissie geen "vermijdbare en verwijtbare fouten" gemaakt. Verder vond de commissie niet dat de kinderartsen van de Intensive Care voor kinderen onvoldoende hun medeverantwoordelijkheid voor de zorg hadden genomen.

Wel oordeelde de commissie dat de behandelend arts eind september 2014 te sombere conclusies had getrokken op basis van beelden die gemaakt waren met een camera die met een slangetje in de keel van het jongetje gebracht was. Dat was ook al gezegd door een expert van het Erasmus MC die de beelden beoordeeld had.

Calamiteitenonderzoek

Hoe anders oordeelde de interne commissie van het AMC die een calamiteitenonderzoek heeft uitgevoerd nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg om meer informatie over de behandeling van de baby had gevraagd.

De commissie constateert zes tekortkomingen in het verloop van de behandeling waarvan er sommige in verschillende onderdelen uiteenvallen. De commissie formuleert in haar rapport van eind augustus 2015 tien verbeterpunten. De ziekenhuisdirectie heeft al die aanbevelingen overgenomen.

Conclusies onderzoek

De eerste operatie is uitgevoerd zonder dat daarvoor voldoende grond aanwezig was. De ouders werden vooraf onvoldoende geïnformeerd over de ingreep waardoor ze niet goed konden weten waarvoor ze toestemming gaven. De arts heeft op geen enkel moment advies gevraagd aan ervaren collega's. De arts heeft niet goed gemotiveerd waarom een andere dan de standaard hechtdraad werd gebruikt. Bij de hernieuwde hechting is een nooit eerder gebruikte techniek toegepast die ook achteraf niet beschreven is. Tenslotte is er onvoldoende aandacht geweest voor het verlies van vertrouwen in de arts bij de ouders.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg bevestigt dat er onderzoek wordt gedaan naar deze casus. Zo lang dat onderzoek loopt, wil de IGZ geen commentaar geven.

De SP heeft Kamervragen gesteld over de kwestie aan minister Schippers van Volksgezondheid.

STER Reclame