Geen vervolging Almelo's ziekenhuis

Door Rinke van den Brink

Minister Klink van Volksgezondheid vindt het terecht dat het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo niet wordt vervolgd voor de brand in een operatiekamer, waarbij in september 2006 een patiënte om het leven kwam.  

Wel vindt de minister dat er in elk ziekenhuis een lid van de Raad van Bestuur expliciet de verantwoordelijkheid moet krijgen voor de kwaliteit en de veiligheid van de apparatuur, inclusief het onderhoud ervan. Die persoon is dan ook aansprakelijk als het misgaat. 

De minister zei dat tegenover de NOS in een reactie op het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft scherpe kritiek op het ziekenhuis. De brand, en daarmee ook de dood van de patiënte, was vermijdbaar, zegt de IGZ in een onderzoeksrapport dat vandaag is uitgekomen.

Ook het OM heeft vastgesteld dat er nogal wat zaken in het ziekenhuis niet in orde waren, maar het onderzoek heeft geen "eenduidige brandoorzaak" opgeleverd. Daardoor vervalt de mogelijkheid van een vervolging.

Slecht voorbereid

Uit het rapport van de IGZ blijkt niet alleen dat de veiligheid te wensen overliet, ook was het personeel slecht voorbereid op calamiteiten. Er was sprake van achterstallig onderhoud aan anesthesiezuilen. Een anesthesiezuil is een apparaat dat zorgt voor de aanvoer van medische gassen, perslucht, en elektriciteit en voor de afvoer van vocht en medische gassen. 

Verder zijn er door het ziekenhuis onverantwoorde aanpassingen gedaan aan anesthesiezuilen, er zijn ondeskundige mensen ingezet, er was onvoldoende intern toezicht op werkzaamheden van uitvoerend personeel, er bestond onduidelijkheid over verantwoordelijkheden voor de veiligheid, de voorbereiding op brand in het OK-complex was onvoldoende, er was geen inzicht in de veiligheidssituatie van de OK's en de bedrijfscultuur is onvoldoende op veiligheid gericht.

De feiten zijn het ziekenhuis volledig aan te rekenen, aldus de IGZ. Toch doet de Inspectie geen aangifte en stapt ze ook niet naar de tuchtrechter. Het zou om een collectief falen van de staf van het Twenteborg Ziekenhuis gaan. 

Ook het Openbaar Ministerie stelt geen vervolging in. 

Einde vrijblijvendheid

Artsen, verpleegkundigen en andere professionals moeten, aldus de IGZ, er op letten of hun ziekenhuis de apparatuur voldoende onderhoudt. Als niet zeker is dat bepaalde apparatuur of techniek veilig is, mag die niet gebruikt worden. "Er moet een eind komen aan de cultuur van vrijblijvendheid op dit punt", zegt de IGZ letterlijk. Beroepsbeoefenaren zullen in de toekomst in geval het mis gaat nadrukkelijker aangesproken worden.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is er niet gerust op dat de veiligheidssituatie in de andere Nederlandse ziekenhuizen wel op orde is.

Alle ziekenhuizen moeten van de IGZ binnen drie maanden melden welke veiligheidsmaatregelen ze gaan nemen naar aanleiding van het IGZ-rapport over de brand in Almelo. Weer drie maanden later moeten ze allemaal gerapporteerd hebben welke maatregelen ze genomen hebben en hoe ze dat hebben gedaan.

Alle ziekenhuizen moeten in ieder geval op alle OK's en behandelkamers waar met zuurstofgas gewerkt wordt, afsluiters installeren voor de zuurstoftoevoer. Elke OK moet een brandmelder krijgen die rechtstreeks in contact staat met de brandweer. Bovendien moeten de ziekenhuis op korte termijn ervoor zorgen dat de kwaliteit van de medische apparatuur gegarandeerd is (tijdig onderhoud door deskundigen, tijdig vervangen etc). 

In 2005 had maar 52% van de ziekenhuizen de belangrijkste procedures daarover op papier staan. Vorige maand zijn 15 ziekenhuizen die het op dit gebied heel slecht doen door de IGZ bezocht.

Extra slang

De brand ontstond in OK 8 in een verouderde en slecht onderhouden anesthesiezuil. Door een lek in een zuurstofslang en warmteontwikkeling ontstond een zuurstofbrand die gepaard ging met grote hitte. De zuurstoftoevoer kon niet afgesloten worden in de OK. 

De anesthesiezuilen in alle twaalf OK's van het Twenteborg Ziekenhuis vertoonden achterstallig onderhoud. In 2003 heeft het Twenteborg het onderhoudscontract met de leverancier van de zuilen – Dräger – opgezegd. Toen was er al sprake van achterstallig onderhoud, zonder dat het ziekenhuis dat wist. Vanaf dat moment is het ziekenhuis zelf het onderhoud gaan doen. 

Dat onderhoud noemt de IGZ volstrekt onvoldoende. De firma Dräger heeft het ziekenhuis niet gezegd dat er achterstallig onderhoud was en ook niet gewaarschuwd voor de risico's van het zelf onderhoud doen door het ziekenhuis. Dat is volgens de IGZ laakbaar.

Bovendien waren er aanpassingen aangebracht in de zuilen – een extra slang – zonder dat veiligheidsnormen gerespecteerd waren. In de meeste gevallen heeft het ziekenhuis zelf voor die aanpassingen gezorgd. In drie gevallen zijn die door derden uitgevoerd, zonder dat duidelijk is door wie dat gebeurd is. Het ziekenhuis had de vervanging van de anesthesiezuilen uitgesteld. Veiligheidsaspecten hebben volgens de IGZ geen enkele rol gespeeld in de besluitvorming.

Het forensische onderzoek heeft geen uitsluitsel gegeven over de oorzaak van de brand. De IGZ noemt 2 waarschijnlijke mogelijkheden: 

1. Beschadiging van een zuurstofslang door een scherp randje van een slangklem of een schroef met braam die behoorden tot de door het ziekenhuis zelf geknutselde aanpassing in de anesthesiezuil.

2. Verbranden van de zuurstofslang door een primaire brand in de anesthesiezuil bij het elektrische klemmenblok ontstaan door een verhoogde zuurstofconcentratie en warmteontwikkeling. Die verhoogde zuurstofconcentratie is een gevolg van het weglekken van zuurstof bij de aansluiting van de zuurstofslang. Zulke lekkages zijn in een aantal anesthesiezuilen in het ziekenhuis geconstateerd. De warmteontwikkeling zou het gevolg kunnen zijn van het onvoldoende vastzitten van elektriciteitsdraden. Daardoor kunnen zogeheten overgangsweerstanden ontstaan in kabelklemmen. Dat gaat gepaard met warmteontwikkeling. Hiervan was sprake in verschillende anesthesiezuilen.

Hitte

Een zuurstofbrand kenmerkt zich door grote hitteontwikkeling. Daardoor zijn de kunststoffen anesthesiezuil en allerlei apparatuur in de nabijheid van de zuil ook in hoog tempo ontbrand. Dat gaf weer een enorme rookontwikkeling. Voor het blussen van een zuurstofbrand is er maar één methode: het afsluiten van de toevoer van zuurstof. 

Op OK 8 was geen mogelijkheid om de zuurstoftoevoer af te sluiten. Er was in het Twenteborg Ziekenhuis één centrale knop om de zuurstoftoevoer naar alle OK's af te sluiten. En niemand wist waar die knop zich bevond. Pas 2 minuten na het ontstaan van de brand werd de zuurstoftoevoer afgesloten door een te hulp geroepen bedrijfshulpverlener. Die was toevallig monteur van de technische dienst en wist waar de afsluitknop zich bevond. Het personeel op de OK was niet voorbereid op een dergelijke calamiteit en was niet getraind op hoe te handelen in geval van een zuurstofbrand.

De gemarkeerde vluchtroute in het ziekenhuis leidde naar een brandtrap. Voor bedlegerige patiënten stond geen vluchtroute aangegeven. Dat heeft geleid tot moeizame pogingen om met een patiënt in een bed te ontsnappen. Overigens voldeed het ziekenhuis aan de brandveiligheidseisen gesteld in het Bouwbesluit. Maar niet aan de leidraad brandveiligheid in de gezondheidszorg die de Inspectie heeft ontwikkeld. De maatregelen die daarin staan hebben echter geen kracht van wet. 

Van Vollenhoven

Eerder liet het Twenteborg Ziekenhuis zelf een onafhankelijk onderzoek naar de gang van zaken instellen door de commissie-Sanders. Die concludeerde op 7 februari 2007 dat het ziekenhuis verouderde apparatuur gebruikte en zijn personeel onvoldoende had voorbereid op calamiteiten. Reden voor de Raad van Toezicht om met onmiddellijke ingang op te stappen. Begin juni komt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid van Pieter van Vollenhoven nog met een onderzoek over de OK-brand in Almelo.