De Inspectie voor de Gezondheidszorg moet beter toezicht houden op zorginstellingen. Tot die conclusie komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van een rapport over problemen op de hartafdeling van het Nijmeegse Radboud-ziekenhuis.
Daar kwam enkele jaren geleden een abnormaal hoge sterfte voor in vergelijking met andere hartcentra. De Onderzoeksraad van Pieter van Vollenhoven wijt de oorzaak aan twee factoren. Aan de ene kant heeft het ziekenhuisbestuur van het Radboud te weinig gedaan om de problemen op de hartafdeling te voorkomen. Aan de andere kant faalde ook het overheidstoezicht van de Inspectie.
Volgens de Onderzoeksraad was de Inspectie voor haar optreden volledig afhankelijk van informatie die door het Radboud zélf werd verstrekt. De Raad vindt dat de Inspectie beter moet worden toegerust om toezicht te kunnen houden.
Uitlekken
In september 2005 kwam de abnormale sterfte in de openbaarheid toen een interne mail van een hoogleraar van het Radboud uitlekte. Deze specialist gaf aan dat hij zich niet in zijn eigen ziekenhuis zou willen laten opereren.
Uit het onderzoek van de Inspectie bleek volgens de Onderzoeksraad dat de betrokken hartspecialisten zich er niet van bewust waren dat hun prestaties onvoldoende waren. Zij registreerden veel gegevens, maar vergeleken zich niet met andere ziekenhuizen of maatstaven.
Bovendien meenden de specialisten dat het bij de sterfgevallen ging om patiënten met een hoog risicoprofiel. Dat zou het hoge cijfer voor sterfgevallen en complicaties verklaren. Het omgekeerde was echter het geval, zegt de Onderzoeksraad: de patiëntenpopulatie behoorde gemiddeld eerder tot de lage dan tot de hoge risicoklassen.
Domein
Verder kwamen de onderzoekers tot de conclusie dat de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de patiënt werd beschouwd als het domein van de medisch specialisten. Anderen, waar onder het bestuur, hielden zich hier niet mee bezighielden.
Het bestuur veronderstelde naar de mening van de onderzoeksraad een kwaliteitsbesef bij de medische staf en vond dat leren van fouten een zaak was van de medische staf zelf, zonder dat de bestuurders nagingen of dat ook werkelijk gebeurde.
Deel deze pagina
»
»
»