Maasstad faalde volledig
Door redacteur gezondheidszorg Rinke van den Brink
Het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam heeft collectief gefaald rond de uitbraak van de multiresistente Klebsiella-bacterie in 2010 en 2011. Die harde conclusie trekt de commissie-Lemstra, die onderzoek heeft gedaan naar de aanpak van de uitbraak.
Pas nadat de NOS op 31 mei 2011 had onthuld dat het ziekenhuis al maanden kampte met de uitbraak, voelde het Maasstad zich gedwongen opening van zaken te geven en hulp in te roepen. "Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen", schrijft de commissie in haar rapport Oog voor het onzichtbare (pdf.).
De commissie verwijt microbiologen, adviseurs infectiepreventie, artsen op de intensive care, chirurgen en internisten, raad van bestuur en raad van toezicht van het Maasstad Ziekenhuis, dat ze zwaar tekortgeschoten zijn. De commissie noemt hun handelen in veel gevallen "ernstig verwijtbaar". Het Maasstad Ziekenhuis had volgens de commissie collectief volstrekt onvoldoende oog voor kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Tuchtrechter
Drie mensen zijn zeer waarschijnlijk overleden aan een infectie veroorzaakt door de bacterie, die voor vrijwel alle antibiotica ongevoelig is. Bij tien sterfgevallen valt niet uit te sluiten dat de bacterie de doodsoorzaak was.
Drie microbiologen van het ziekenhuis moesten al voor de tuchtrechter verschijnen na onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De IGZ heeft de minister geadviseerd de wet te wijzigen zodat in het vervolg ook adviseurs infectiepreventie onder het tuchtrecht vallen. Nu kan de IGZ hen niet voor de rechter brengen.
De IGZ sloot in haar rapport niet uit dat het onderzoek van de commissie-Lemstra zou leiden tot meer rechtszaken tegen medewerkers van het Maasstad Ziekenhuis.
Aanbevelingen
De commissie doet in haar rapport een reeks aanbevelingen. Die richten zich niet alleen op het Maasstad Ziekenhuis, maar op alle zorginstellingen en overheden, zowel in Nederland als daarbuiten. Iedereen kan lering trekken uit het falen van het Maasstad Ziekenhuis, zegt de commissie.
De aanbevelingen gaan over de reorganisatie van de infectiepreventie, over het invoeren van kwaliteits- en veiligheidssystemen en over de versterking van de positie van microbiologen en de adviseurs infectiepreventie.
Verder wil de commissie-Lemstra dat de wetenschappelijke verenigingen hun richtlijn voor de aanpak van buitengewoon resistente micro-organismen (BRMO) dwingender en explicieter maken.
Veiligheid
Ook beveelt de commissie aan dat arts-microbiologen in het ziekenhuis aanwezig moeten zijn. Zelfs als door fusies en schaalvergroting van laboratoria, het lab niet meer in het ziekenhuis gehuisvest zou zijn.
Verder moet er een kwaliteits- en veiligheidscultuur opgebouwd worden in het ziekenhuis. Met een intern kwaliteitsinstituut dat data verzamelt en inzichtelijk maakt voor de medische staf en met functionerings- en beoordelingsgesprekken voor de medisch specialisten.
Lemstra roept overheden op om goed na te denken over de risico's die ontstaan door het toenemen van de antibioticaresistentie en de verwachte afname van het budget voor de gezondheidszorg.