Nieuwe behandelmethode leukemie
Door redacteur gezondheid Rinke van den Brink
Leukemiepatiënten kunnen toe met een tot tien keer lagere hoeveelheid van het giftige medicijn cytarabine dan tot nu toe gebruikelijk is. Dat is de opmerkelijke uitkomst van een grote langlopende internationale studie waarvan het gerenommeerde Amerikaanse tijdschrift New England Journal of Medecine vandaag de resultaten publiceert .
De resultaten die de onderzoekers hebben gevonden, zijn van groot belang voor leukemiepatiënten, omdat het zwaar giftige cytarabine veel ernstige bijwerkingen heeft.
Het onderzoek werd geleid door hematoloog Bob Löwenberg van het Erasmus MC in Rotterdam. De studie zal volgens de onderzoekers leiden tot een nieuwe wereldwijde standaard voor de behandeling van leukemiepatiënten.
Lagere dosering
De studie heeft meer dan vijf jaar gelopen. Er waren 860 leukemiepatiënten bij betrokken uit zestien ziekenhuizen in vier landen. De ene helft van de onderzoeksgroep kreeg twee chemokuren van respectievelijk 1000 en 2000 mg cytarabine per dag per vierkante meter lichaam, de andere een kuur van 200 mg en een van 1000 mg.
Die lagere dosering gaf precies dezelfde behandelresultaten - de vijfjaars overlevingskans en het terugkeren van de leukemie - als de hogere dosering en veel minder ernstige bijwerkingen.
Dat geldt a fortiori ook ten opzichte van de huidige standaarddosering van 6000 mg. Die heeft medisch gesproken ook geen voordeel boven 1000 mg en zorgt wel voor nog meer extra bijwerkingen. Met die hoge dosering krijgen patiënten in hun behandeling tot tien keer meer cytarabine toegediend dan bij een dosis van 1000 mg per dag per vierkante meter lichaam.
Plafond
De onderzoekers concluderen op grond van hun onderzoeksgegevens dat er een doseringsplafond bestaat voor het leukemiemedicijn. Boven een dosering van 1000 mg treden er niet meer therapeutische effecten op, maar wel meer ernstige bijwerkingen. En dat geldt voor alle leukemiepatiënten.
De huidige standaarddosering van 6000 mg is er in 1985 gekomen na baanbrekend Amerikaans onderzoek dat al halverwege de jaren zeventig was begonnen.
"Tot die tijd lag de standaarddosering tussen de 100 en 400 mg", vertelt professor Löwenberg. "Die hoeveelheid leidde niet tot bevredigende behandelresultaten. De Amerikaanse onderzoeksgroep vergeleek die onderdosering met een dosering van 6000 mg. Dat verbeterde de therapeutische werking spectaculair. En zo is het de nieuwe behandelstandaard geworden."
Maximaal
Eigenlijk is die dosering vastgesteld vanuit een heel andere invalshoek dan de studie van Löwenberg en anderen. Omdat de tot dan toe gebruikelijke dosering van 100 tot 400 mg onvoldoende resultaat gaf, gingen onderzoekers kijken welke dosering cytarabine een mens maximaal verdraagt voor het middel cytarabine erger wordt dan de kwaal leukemie. Dat bleek 6000 mg te zijn. Vervolgens is dat de standaarddosering geworden. Maar er is toen niet onderzocht of zo'n hoge dosering ook nodig was.
Met het zo drastisch verhogen van de hoeveelheid chemotherapie namen de bijwerkingen voor patiënten navenant toe. Leukemiepatiënten ouder dan zestig jaar kregen de hoge dosering chemotherapie niet toegediend. Voor die groep waren de nadelen van de giftige cytarabine groter dan de voordelen.
Overdosering
Löwenberg en andere hematologen vroegen zich al langere tijd af of destijds de onderdosering in de behandelstandaard niet is ingeruild voor een overdosering. "Maar dat heeft eigenlijk niemand goed durven onderzoeken. Dat Amerikaanse onderzoek betekende een mijlpaal in de behandeling van leukemie. Daar ga je niet zomaar tegen in. En leukemie is zo'n ernstige ziekte dat je zeker niet het risico wilt lopen dat je een te lage dosering geeft."
Verder vraagt een onderzoek als Löwenberg en zijn collega's nu hebben uitgevoerd een fikse investering in geld en tijd. "En de farmaceutische industrie was niet geïnteresseerd in dit onderzoek dat keek of we met minder medicijnen kunnen behandelen. We hebben het helemaal zelf moeten organiseren." Daarnaast is Cytarabine ook al tientallen jaren op de markt en volledig uit patent. Daardoor is de industrie niet geïnteresseerd in het financieren van het onderzoek over het middel.
Prioriteiten
De Rotterdamse wetenschapper legt uit waarom het minder verbazingwekkend is dan het lijkt dat zo lang een te hoge dosering chemokuur is gegeven aan leukemiepatiënten. "In de geneeskunde doen we heel veel waarvan je je kunt afvragen hoe stevig de wetenschappelijke basis ervan eigenlijk is. Er bestaat nog heel veel terra incognita in de medische wetenschap. Veel van wat we doen is gebaseerd op circumstancial evidence. Je kunt nu eenmaal niet alles onderzoeken. Je moet prioriteiten stellen."
Er namen zeven Nederlandse ziekenhuizen, vijf Zwitserse, drie Belgische en een Duits ziekenhuis deel aan het onderzoek. De Nederlandse deelnemers zijn de universitaire medische centra in Rotterdam, Groningen, Maastricht, Utrecht en de beide in Amsterdam en het Medisch Spectrum Twente in Enschede.
"Met elkaar zijn we erin geslaagd om de kosten goed in de hand te houden, ondanks dat we geen geld van de industrie hadden. De medicijnen die de patiënten in het onderzoek hebben gekregen, zijn gewoon uit de reguliere zorgbudgetten betaald, net als ons werk."
Besparing
De verlaging van de dosering chemotherapie betekent ook een flinke besparing. Bij een dosering van 1000 mg cytarabine neemt het aantal bijwerkingen fiks af vergeleken met de controlegroep die 2000 mg kreeg en ten opzichte van patiënten die de huidige standaarddosering van 6000 mg krijgen. Verder verblijven patiënten die 1000 mg krijgen korter in het ziekenhuis dan patiënten die een hogere dosering krijgen en herstellen ze eerder van de chemokuur.
"We hebben geen kostenstudie gedaan", zegt Löwenberg, "maar als we een ruwe schatting maken dan bedraagt de besparing al gauw minimaal € 7.000 per patiënt." De kosten van een leukemiebehandeling kunnen oplopen tot zo'n 60.000 euro. Jaarlijks komen er in Nederland vijfhonderd tot zeshonderd nieuwe leukemiepatiënten bij.