Tergooi Ziekenhuis vervolgd voor noodlottige val patiënte
Het Tergooi Ziekenhuis, met vestigingen in Hilversum en Blaricum, moet worden vervolgd voor de dood van een patiënte in april 2010. Dat heeft het gerechtshof in Amsterdam bepaald. De vrouw maakte in de operatiekamer in Blaricum een fatale val.
De oudere vrouw was net geopereerd. Ze lag nog op de operatietafel en was onder narcose toen ze van de operatietafel af viel. Door de val van anderhalve meter kwam ze op haar hoofd terecht. Ze liep daarbij een fractuur en hersenbloeding op, waaraan ze overleed.
Moord dan wel doodslag
In augustus 2010 heeft familie van de vrouw al aangifte gedaan van moord dan wel doodslag. De officier van justitie wilde in eerste instantie niet vervolgen, maar daar hebben de nabestaanden met succes bezwaar tegen gemaakt. De vervolging geldt voor de Stichting Tergooi waar het ziekenhuis onder valt, niet voor de vijf medewerkers die bij de operatie waren betrokken.
Volgens Het Parool is pas kort geleden duidelijk geworden wat zich precies in de operatiezaal heeft afgespeeld. De patiënte zou wakker worden gemaakt op een bed en niet op de operatietafel. De chirurg was bezig met het invullen van formulieren en de anesthesioloog was al weg. Een OK-assistent was aan het opruimen.
Toen de anesthesiemedewerker de rechterarm van de patiënte uit de houder losmaakte en op haar lichaam legde, ging het mis. Ze viel aan de andere kant van de tafel naar beneden. Niemand van de werknemers was dicht genoeg in de buurt om haar val te kunnen breken. De anesthesiemedewerker had haar hand nog wel vast maar kon haar niet tegenhouden.
'Afspraken niet nageleefd'
Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg "zijn protocollen en afspraken in de operatiekamer niet nageleefd, is de patiëntveiligheid uit het oog verloren en heeft onoplettendheid fatale gevolgen gehad". Zo is het de afspraak dat twee medewerkers naast de operatietafel blijven staan tot de bedhekken omhoog staan, maar dat is hier niet gebeurd.
Ook noemt de inspectie het vreemd dat de chirurg en de anesthesioloog met andere dingen bezig waren terwijl ze actief betrokken hadden moeten zijn bij het ontwaken van de patiënte uit de narcose. "Op de operatiekamers in Blaricum lijkt sprake van een cultuur om snel te wisselen en gehaast zaken af te ronden teneinde productie te draaien. Het veiligheidsdenken raakt zo op de achtergrond, met noodlottige gevolgen van dien."
Het dramatische ongeluk is hard aangekomen bij alle betrokkenen, zegt woordvoerder Sebastian Dingemans van het ziekenhuis. "Tot op de dag van vandaag heeft het voorval nog een behoorlijke impact op het ziekenhuis en de medewerkers. Meteen na het ongeluk hebben we verbetermaatregelen getroffen en protocollen aangescherpt. Patiënten liggen bijvoorbeeld niet meer onbewaakt op de operatietafels. Uit bezoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat we nu alles goed op orde hebben."