Verzekeraar moet niet-gedekte zorg soms toch betalen

In uitzonderlijke gevallen moet een zorgverzekeraar een behandeling betalen die niet in het basispakket zit. Dat heeft de Hoge Raad bepaald. Als het gaat om noodzakelijke zorg moet een uitzondering kunnen worden gemaakt, vindt de raad.

De Hoge Raad deed uitspraak in de zaak van een meisje van 11 jaar. Zij heeft een zeldzame ziekte die ernstige gevolgen heeft. Er is voor die ziekte wel een goed medicijn voor volwassenen, maar niet voor kinderen.

Het medicijn voor volwassenen werkt volgens artsen ook goed bij kinderen, maar dat is niet voldoende onderzocht. Omdat het dure medicijn niet in het basispakket zit, weigert de verzekeraar van het meisje het dure medicijn te vergoeden.

Noodzakelijke zorg

Volgens de Hoge Raad heeft de wetgever bij het maken van de Zorgverzekeringswet niet aan dit soort specifieke gevallen gedacht, maar moet de behandeling wel onder het begrip 'noodzakelijke zorg' vallen.

Het meisje heeft geen zicht op andere succesvolle behandelingen en daarom moet haar verzekeraar in dit specifieke geval de medicijnen vergoeden, vindt de raad.

De Hoge Raad is de hoogste rechtbank in Nederland. Een arrest van de raad bepaalt hoe lagere rechters, bij rechtbanken en gerechtshoven, in soortgelijke zaken beslissen.