Inspectie faalde in zaak verslaafde neuroloog

Aangepast op
Binnenland

Door redacteur gezondheidszorg Rinke van den Brink

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft gefaald in het onderzoek naar het functioneren van de aan slaapmiddelen verslaafde neuroloog Jansen die tot 2004 werkzaam was in het Medisch Spectrum Twente in Enschede.

Dat blijkt uit het vandaag gepresenteerde rapport van de commissie Hoekstra. De Commissie verwijt de IGZ vooral dat de Inspectie te laat in actie is gekomen en verzuimd heeft aangifte te doen tegen de neuroloog.

Wel stelt de commissie vast dat de IGZ weinig medewerking heeft gekregen van andere betrokkenen zoals het Medisch Spectrum Twente en de behandelende psychiater en psycholoog van Ernst Jansen. Beiden beriepen zich op hun medische beroepsgeheim om niet in te gaan op verzoeken van de Inspectie.

Toen de feiten zich voordeden was Herre Kingma, de huidige bestuursvoorzitter van het Medisch Spectrum Twente, Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg.

Foute diagnoses

Neuroloog Jansen werkte van 1978 tot mei 2004 in het Enschedese ziekenhuis Medisch Spectrum Twente. Aanvankelijk genoot hij een onberispelijke klinische en ook wetenschappelijke reputatie.

Een deel van zijn periode in het MST was hij verslaafd aan slaapmiddelen, die hij zich onder meer via diefstal en vervalsing van recepten verschafte.

Jansen heeft bij zijn patiënten een reeks verkeerde diagnoses gesteld van ernstige en ongeneeslijke ziektes als parkinson, MS en alzheimer. Tientallen patiënten hebben aangifte gedaan tegen Jansen en zijn voormalige werkgever en schadeclaims ingediend.

Eerder stelde de commissie-Lemstra al vast dat Jansen al tenminste sinds 1992 ernstig disfunctioneerde en het MST dat jarenlang niet voldoende heft aangepakt.

Kamer

Raad van State-lid Rein-Jan Hoekstra onderzocht in opdracht van minister Klink het functioneren van de IGZ in deze zaak. Dat gebeurde na sterke aandrang van de Tweede Kamer die geen genoegen nam met een onderzoek van de Inspectie zelf naar haar eigen rol.

Uit dat eigen onderzoek van de Inspectie kwam op 17 februari 2009 naar voren dat de IGZ zijn taak correct had uitgeoefend. "De procedures ten aanzien van het onderzoek naar meldingen en besluitvorming zijn volledig gevolgd en hebben geresulteerd in een afgewogen besluit besluit ten aanzien van de beperking van de beroepsuitoefening van de neuroloog", concludeerde de IGZ.

Conclusies

De conlusies van de commissie Hoekstra over de rol van de IGZ liegen er niet om.

De IGZ had het disfunctioneren van Jansen eerder moeten onderzoeken. Pas na vragen van De Telegraaf op 10 maart 2004 komt de IGZ in actie. Op 18 november 2003 had de Centrum Apotheek in Enschede een telefonische melding gedaan van de 'overconsumptie' van het zware slaapmiddel Dormicum door de neuroloog via voor zichzelf uitgeschreven recepten.

Daarnaast had de IGZ had aangifte moeten doen van diefstal van medicijnen en vervalsing van recepten. De handelwijze van de Inspectie na de melding van 18 november 2003 was een gemiste kans.

Op 10 maart 2004 krijgt de IGZ van het Medisch Spectrum Twente te horen dat het om 'gerommel in de medicijnkast' ging. Op 14 juli constateerde de IGZ bij onderzoek in de Centrum Apotheek dat Jansen vier recepten vervalst had. Dat had - schrijft Hoekstra - volgens de eigen regels onherroepelijk moeten leiden tot aangifte.

Het laatste vervalste recept dateerde van 24 mei 2004. Op diezelfde dag sprak de IGZ met Jansen over 'onvoorwaardelijke afspraken' waaronder hij te zijner tijd eventueel weer als arts aan de slag zou mogen gaan. Het is niet bekend of Jansen dit recept voor of na het gesprek met de IGZ vervalste en gebruikte om aan Dormicum te komen.

Ook had de IGZ de voorwaarden voor het vertrek en de werkhervatting van Jansen beter in de gaten moeten houden. Binnen de IGZ had het disfunctioneren van Jansen bovendien moeten zijn aangekaart op het niveau van hoofdinspecteur en inspecteur-generaal. De informatievoorziening over deze casus binnen de Inspectie gebeurde in die tijd ad hoc en fragmentarisch.

Verklaringen

De commissie Hoekstra voert een aantal verklaringen aan voor het falende optreden van de Inspectie in deze zaak. De signalen, klachten en meldingen over Jansens disfunctioneren beslaan een periode van ongeveer tien jaar. De IGZ heeft in die periode elk signaal opnieuw als een eerste signaal beschouwd over Jansens functioneren. Daardoor heeft de IGZ de samenhang tussen de meldingen en klacht niet gezien.

Ook waren binnen de IGZ in drie jaar tijd vier verschillende inspecteurs bezig met de zaak Jansen. Daarbij ontbrak het aan goede dossierkennis en informatieoverdracht

Bijvoorbeeld: op 4 september 2000 klaagde patiënte Damink-Huisman bij de IGZ over de neuroloog. Uiteindelijk diende zij twee tuchtrechtelijke klachten in tegen Jansen. Die trok ze in november 2001 weer in als onderdeel van een schadevergoedingsregeling met het MST. Daarop sloot de IGZ het dossier en keek daar niet meer naar om toen er nieuwe meldingen over Jansen kwamen.

De IGZ neemt anonieme meldingen in principe niet in behandeling, daardoor heeft de Inspectie informatie gemist. Andere Inspecties nemen anonieme meldingen wel in behandeling.

De IGZ heeft vooral navraag gedaan maar niet doorgevraagd als ze achter meldingen over Jansen aan ging. De IGZ zat in de periode waarom het gaat in een ingrijpende reorganisatie van een regionaal georganiseerde dienst naar een meer centraal aangestuurde. Dat bemoeilijkte de interne communicatie.

Weinig coöperatief

Ter ontlasting van de IGZ stelt Hoekstra vast dat Jansen zelf de IGZ onjuist heeft ingelicht over de nakoming van met hem afgesproken voorwaarden voor werkhervatting. Verder heeft hij zich ook niet gehouden aan die voorwaarden.

De IGZ had last van de moeizame informatie-uitwisseling met bestuurders van het MST. De psychiater en de psycholoog die Jansen behandelden tenslotte, weigerden mee te werken aan verzoeken van de IGZ op grond van hun beroepsgeheim.

Dat maakte het er allemaal niet makkelijker op voor de Inspectie. Maar met de informatie waar de IGZ wel over beschikte is weinig gedaan. En als er al iets mee gebeurd is dan heeft dat lang op zich laten wachten.